馬繼君

本院自 2006年 10月至 2009年 10月收治無骨折踝關節(jié)損傷 31例,依損傷程度不同分別采用非手術及手術治療,報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 31例,男 19例,女 12例。年齡 12～56歲,平均 34歲。其中 12歲 1例,12～24歲 17例,25～35歲 1例,36～56歲 12例,摔傷扭傷 25例,交通事故傷 4例,高處墜落傷 2例。

1.2 損傷分型 Ⅰ型 16例,Ⅱ型 11例,Ⅲ型 4例。

2 治療方法

2.1 Ⅰ型、Ⅱ型損傷采用非手術治療。

2.1.1 固定方法 根據(jù)損傷情況分別選用中立位、內(nèi)翻位或外翻位固定。

2.2 Ⅲ型損傷手術治療。

2.2.1 麻醉方法 硬膜外麻醉。

2.2.2 手術方法 根據(jù)應力位下 X線片決定手術入路:如下脛腓關節(jié)分離,在下脛腓聯(lián)合水平外側取縱切口,于腓骨外側平行脛距關節(jié)向脛骨前內(nèi)側鉆孔,1枚 4.5mm松質(zhì)骨螺釘固定。如距骨傾斜角大于 15°時,行外踝前下方弧形切口,清除血腫后將斷裂外側副韌帶“8”字縫合。

2.2.3 固定方法 術后下脛腓分離采用足中立位石膏固定;外側副韌帶斷裂采用外翻位石膏固定。3周后部分負重,6周后完全負重。

3 治療結果

按如下標準評定。優(yōu)良:踝關節(jié)功能正常或接近正常,無不適,X線片示踝穴正常;可:踝關節(jié)功能尚可,走遠路時踝關節(jié)輕微腫脹、疼痛,X線片示踝穴內(nèi)側間隙稍增寬,無骨性關節(jié)炎改變;差:有負重痛,走路時踝關節(jié)腫脹、疼痛,X線片示踝穴間隙不均勻,有骨性關節(jié)炎改變;本組 31例隨訪 12個月,非手術組 27例均為優(yōu)良,手術組優(yōu)良 3例,可 1例。

4 討論

4.1 無骨折踝關節(jié)損傷機制及分類 無骨折踝關節(jié)損傷中以側副韌帶損傷和下脛腓聯(lián)合損傷最為常見,可以單獨發(fā)生,但多數(shù)情況下復合發(fā)生,常因一種損傷較重掩蓋了另外韌帶損傷而致漏診。下脛腓聯(lián)合、踝關節(jié)內(nèi)、外側副韌帶對維持踝穴的完整、踝關節(jié)的穩(wěn)定具有重要作用。損傷情況下單一韌帶的斷裂、松弛或多組韌帶同時損傷,維護關節(jié)穩(wěn)定能力下降都可造成踝穴的寬度增加,距骨在踝穴內(nèi)活動度增加,造成踝關節(jié)不穩(wěn)定,處置不當或不處理可發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎,嚴重影響關節(jié)功能。下脛腓聯(lián)合由脛骨下端的腓切跡與腓骨下端的內(nèi)側面構成,由下脛腓韌帶復合體維持穩(wěn)定。踝關節(jié)的關節(jié)囊前后松弛,兩側較緊;踝關節(jié)的后韌帶較薄,這樣的解剖結構利于踝關節(jié)的屈伸活動。踝關節(jié)的內(nèi)、外側副韌帶比較堅強。內(nèi)側副韌帶又稱三角韌帶,分深淺兩層。外側副韌帶分三束,不如內(nèi)側堅強,且外踝長于內(nèi)踝,外側副韌帶損傷多于內(nèi)側副韌帶損傷。當運動過程中足發(fā)生內(nèi)、外翻著地或過伸、過屈及外展外旋等過度應力,可造成內(nèi)、外側副韌帶或下脛腓聯(lián)合的損傷、斷裂或距骨脫位。韌帶損傷多采用 3°劃分法:Ⅰ度為輕微的韌帶損傷,Ⅱ度為韌帶的不完全性損傷,Ⅲ度為韌帶的完全性撕裂。

4.2 無骨折踝關節(jié)損傷的診斷 無骨折踝關節(jié)損傷易發(fā)生漏診,主要是因為臨床體征不明顯,輕度損傷僅有踝關節(jié)局限性壓痛,大部分仍可行走;接診醫(yī)師對踝關節(jié)損傷機制認識不充分,過多注意是否有骨折發(fā)生,當無骨折時忽視了韌帶損傷的存在;常規(guī) X線片踝穴增寬及分離往往僅 1～2mm,易被忽視;多數(shù)情況下接診醫(yī)師沒有根據(jù)查體的具體情況拍必要的應力位X線片及雙側X線片對比片;Ⅰ型、Ⅱ型損傷因常規(guī)X線片表現(xiàn)陰性更易漏診,往往造成慢性陳舊性損傷,將不可避免引起創(chuàng)傷性關節(jié)炎,長期影響關節(jié)功能,即使后期進行修復手術踝關節(jié)面損傷已不可避免,功能也無法恢復正常。因此要詳細詢問受傷機制,細致查體,并進行必要的輔助檢查,如應力位攝片、CT、MRI等,建議常規(guī)雙側對比檢查。檢查下脛腓聯(lián)合損傷的臨床試驗包括:Cotton試驗(距骨有內(nèi)外方向的過多活動為陽性)、踝關節(jié)外旋試驗、下脛腓聯(lián)合擠壓試驗、腓骨橫移試驗(腓骨前后移動引起下脛腓聯(lián)合處疼痛為陽性)、側向試驗;檢查外側副韌帶損傷的試驗有足內(nèi)翻試驗等。閱 X線平片時應觀察:踝穴內(nèi)側間隙(即內(nèi)踝與距骨關節(jié)面的間隙);腓骨與脛骨前結節(jié)的重疊程度;下脛腓聯(lián)合間隙;距骨傾斜角度;踝穴寬度等。在正常踝穴位(小腿內(nèi)旋20°位踝關節(jié)正位片),腓骨與脛骨前結節(jié)重疊程度不小于同一水平腓骨寬度的 1/3,下脛腓聯(lián)合間隙不超過 3 mm,踝穴內(nèi)側間隙 ＜3mm,如任一數(shù)值發(fā)生改變,即可診斷下脛腓聯(lián)合分離;強力內(nèi)翻位片距骨有傾斜角大于 15°,即可診斷外側副韌帶損傷。

4.3 無骨折踝關節(jié)損傷的治療 Ⅰ型、Ⅱ型損傷沒有下脛腓聯(lián)合分離和踝關節(jié)內(nèi)、外側副韌帶斷裂,多不伴骨折、脫位,預后較好,采用非手術治療,包括手法復位石膏固定、功能治療、藥物治療,如抬高患肢、冷敷、加壓包扎、彈性繃帶固定等。Ⅲ型損傷在下脛腓聯(lián)合分離、韌帶復合體斷裂、距骨向外移位,有合并距骨脫位及踝關節(jié)內(nèi)、外側副韌帶斷裂,因此需手術治療。一般認為以下情況需行下脛腓固定:下脛腓損傷達關節(jié)面 4.5mm以上,合并的內(nèi)側結構損傷無法修復或固定;外側副韌帶斷裂;內(nèi)側韌帶斷裂、下脛腓聯(lián)合分離、距骨移位;內(nèi)外踝固定后下脛腓聯(lián)合仍分離或仍不能維持下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定。螺釘固定下脛腓聯(lián)合時踝關節(jié)背屈 5°固定為宜,過度背屈位固定踝穴增寬,踝關節(jié)不穩(wěn),而跖屈位固定踝穴變窄,將限制術后關節(jié)背屈活動;腓骨位于脛骨后外側,螺釘方向應平行脛距關節(jié)面并向前側傾斜 25～30°,減少活動時螺釘所受應力,避免螺釘松動斷裂。置釘位置應在踝關節(jié)面上 2～5 cm,并避免穿過骨間韌帶;如外踝骨折嚴重或骨質(zhì)疏松,螺釘應穿透四層皮質(zhì),增加穩(wěn)定性,如骨質(zhì)條件好,則螺釘穿透三層皮質(zhì)即可,這樣可允許踝關節(jié)伸屈活動中腓骨的正常旋轉及下脛腓聯(lián)合的微動;術后 8～12周取釘,以便踝關節(jié)保持生理性背伸增寬、跖屈變窄活動,過早不利于韌帶愈合,過晚會限制踝關節(jié)活動,使韌帶聯(lián)合的生理活動永久性障礙,影響關節(jié)功能恢復,斷釘風險加大。內(nèi)、外側副韌帶斷裂的修復手術應在 1周后做,早期手術韌帶斷端如呈馬尾樣,縫合困難;過腫脹期可減少感染的風險;縫合不要過密,血運不好可影響愈合。