宋廣巍

重型顱腦損傷合并雙側(cè)瞳孔散大嚴(yán)重危及傷者的生命,其致殘率、死亡率非常高。因此,提高救治水平以及患者預(yù)后的生存質(zhì)量是我們共同探討的課題?，F(xiàn)將本科 2005～2009年收治的 110例重型顱腦損傷合并雙側(cè)瞳孔散大患者的救治與預(yù)后分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 110例患者,男 84例,女 26例;年齡 10～75歲。車禍傷 68例,墜落傷 14例,打擊傷 22例,砸傷 6例。入院時已出現(xiàn)雙瞳孔散大者74例,入院后出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大者 36例。其中單純硬膜外血腫 30例,硬膜下血腫 16例,腦挫裂傷伴硬膜下血腫 48例,多發(fā)傷 16例。

1.2 治療方法 在本組病例入院前均行頭部 CT檢查。入院后立即靜脈滴注 20%甘露醇 1～2g+地塞米松 5～20mg,20min內(nèi)滴入,同時行術(shù)前準(zhǔn)備、吸氧、備皮、清除口腔內(nèi)異物,保持呼吸道通暢,并觀察雙側(cè)睡孔的變化,治療中發(fā)現(xiàn)部分患者在靜脈滴注甘露醇后一側(cè)或雙側(cè)瞳孔回縮或 GCS評分提高。本組靜脈滴注甘露醇后瞳孔回縮與 GCS評分提高者 53例,術(shù)后生存 32例,而無瞳孔回縮只有GCS評分提高者57例,術(shù)后生存 8例。所有病例在入院后 30～40min內(nèi)行血腫清除去骨瓣減壓術(shù),部分患者行病灶切除,如術(shù)中腦組織膨出嚴(yán)重,可將額顳極切除,行內(nèi)減壓術(shù)。

2 結(jié)果

手術(shù)后死亡 69例,總病死率為 63%。其中來院時即發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大者死亡 63例,住院后發(fā)生雙側(cè)瞳孔散大者死亡 6例。硬膜外血腫 30例,存活 18例;硬膜下血腫 16例,存活 7例;腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫 48例,存活 10例;多發(fā)血腫 16例,存活 6例。應(yīng)用脫水劑后雙側(cè)瞳孔縮小者 53例,存活 32例;無縮小者 57例,存活 8例?；颊叱鲈簳r生活能自理者 20例,生活不能自理者 l0例,植物生存 11例。

3 討論

3.1 顱腦損傷致雙側(cè)瞳孔散大是病情發(fā)展的瀕危階段,雙側(cè)瞳孔散大時間越早、越快,其原發(fā)腦損傷越嚴(yán)重;雙側(cè)瞳孔散大持續(xù)時間越長,腦干受損程度越重,預(yù)后效果越差。有研究結(jié)果表明:雙側(cè)瞳孔散大持續(xù) 90min是接近意識不可逆的時限,持續(xù)3h接近呼吸功能不可逆的時限[1]。本組雙側(cè)瞳孔散大小于 90min72例,存活 37例(51%);大于 90min38例,存活 4例(1l%)。雙側(cè)瞳孔散大時間越長,致死率越高,表明雙側(cè)瞳孔散大時間長短及快慢對患者預(yù)后起著決定性作用,體現(xiàn)了時間與生命的關(guān)系。故重型顱腦損傷患者合并雙側(cè)瞳孔散太力爭在最短時間內(nèi)予以手術(shù)治療。反之,即使手術(shù)亦難以保住生命或植物生存。

3.2 重型顱腦損傷雙側(cè)瞳孔散大與其損傷性質(zhì)關(guān)系密切,本組病例中,硬膜外血腫 30例,死亡 12例;硬膜下血腫 16例,死亡 10例;腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷為主 48例,死亡 38例;多發(fā)血腫 16例。死亡 9例。本組數(shù)據(jù)顯示單純硬膜外血腫雙側(cè)瞳孔散大者死亡率最低,硬膜下血腫次之,嚴(yán)重腦挫傷、腦內(nèi)血腫死亡率最高。因此,在嚴(yán)重腦挫傷或伴有腦內(nèi)血腫患者,其病情發(fā)展迅速,較早發(fā)生繼發(fā)性腦損傷,術(shù)中、術(shù)后亦發(fā)生腦水腫而死亡。硬膜外血腫引起的雙側(cè)瞳孔散大預(yù)后較好,其所致的腦干繼發(fā)性損傷,只要腦疝時間短,手術(shù)及時,術(shù)后腦疝恢復(fù)較快。所以,雙側(cè)瞳孔散大者,尤其是硬膜外血腫,只要在最短時間內(nèi)積極手術(shù),多能獲得較好效果。

3.3 本組應(yīng)用脫水藥后雙側(cè)瞳孔回縮的 52例中,死亡 2l例;應(yīng)用脫水藥后雙側(cè)瞳孔無回縮的 57例,死亡 49例。說明注入甘露醇后瞳孔縮小者,顱內(nèi)壓降低。腦灌注壓和腦血流量提高[2],雙側(cè)瞳孔散大時間較短,腦干受壓不嚴(yán)重,腦疝得以緩解,其功能可能恢復(fù),為手術(shù)爭取了時間,創(chuàng)造了條件,故術(shù)后效果好;反之,則說明顱內(nèi)壓極高,腦疝無法緩解,腦損傷嚴(yán)重,術(shù)后效果差。故應(yīng)用降顱壓藥物后,雙側(cè)瞳孔縮小者,應(yīng)積極主張手術(shù)治療。

3.4 老年人各器官功能減退,其抵抗力及代償功能均較差,甚至傷前已有心、肺、腎功能不同程度障礙,可加重病情。本組 30歲以下 35例,存活 14例;30～65歲 74例,存活 26例;65歲以上 8例,僅生存l例。說明重型顱腦損傷患者隨著年齡增長,病死率亦增加。因此,對青少年顱腦損傷雙側(cè)瞳孔散大者。雖病情危重,亦應(yīng)積極搶救,及時手術(shù),仍可取得較好效果。

3.5 合并嚴(yán)重的復(fù)合傷及并發(fā)癥,如合并胸腹臟器破裂、出血、骨折等導(dǎo)致休克,應(yīng)用脫水藥將產(chǎn)生治療上的矛盾,預(yù)后極差。且重型顱腦損傷極易出現(xiàn)并發(fā)癥,如肺內(nèi)感染、應(yīng)激性潰瘍及各器官功能衰竭。本組有39例死于并發(fā)癥,占病死率的 54%。故應(yīng)早期氣管切開,改善通氣。易于吸痰。應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑,盡早鼻飼營養(yǎng)液,并注意電解質(zhì)及酸堿平衡。

4 總結(jié)

重型顱腦損傷合并雙側(cè)瞳孔散大患者其病死率非常高,有文獻(xiàn)報道的重型顱腦損傷雙側(cè)瞳孔散大患者死亡率為60%～90%[3],部分存活下來的患者,其生存質(zhì)量差。本組死亡率達(dá) 63%,恢復(fù)良好率 18%,說明部分患者有搶救治療意義。其瞳孔散大時間、脫水后瞳孔的變化以及血腫性質(zhì)、有無其他嚴(yán)重復(fù)合傷及患者年齡等因素直接影響了重型顱腦損傷雙側(cè)瞳孔散大患者的預(yù)后。

[1] 張遠(yuǎn)征,段國升,張紀(jì).急性顱內(nèi)壓增高所致雙側(cè)瞳孔散大意識和呼吸功能不可逆的時限實(shí)驗(yàn)研究.中華神經(jīng)外科雜志,1987,3:214-215.

[2] 諸葛啟訓(xùn),陳偉建,吳道森,等.重型顱腦損傷及雙側(cè)瞳孔散大病人的臨床CT預(yù)后.中華神經(jīng)外科雜志,1996,5:304-306.

[3] 賈佐延.影響急性閉合性嚴(yán)重顱腦損傷預(yù)后諸因素的分析.中國神經(jīng)精神疾病雜志,2003,16:345.