王宇波 武英鳳 侯金香

病毒性心肌炎是一種小兒常見(jiàn)的后天性心臟病,其中部分患兒起病隱匿、長(zhǎng)年不愈,可形成擴(kuò)張型心肌病,預(yù)后不良。故如何及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷病毒性心肌炎仍是需要進(jìn)一步研究的課題。近年來(lái),全國(guó)各地報(bào)道的小兒病毒性心肌炎的病例有所上升,但重癥病例較少,大多數(shù)為輕型病例。因病毒性心肌炎的病情輕重懸殊,輕者癥狀不明顯,重者如治療不及時(shí)甚至?xí)l(fā)生死亡,家長(zhǎng)非常擔(dān)心感冒后引發(fā)病毒性心肌炎,長(zhǎng)期遷延不愈而轉(zhuǎn)為慢性心肌炎,甚至其他更嚴(yán)重的心臟疾病。

1 病毒性心肌炎發(fā)病率

小兒病毒性心肌炎的發(fā)病率隨年齡增加有增高趨勢(shì),這可能與臨床醫(yī)生對(duì)嬰幼兒病毒性心肌炎認(rèn)識(shí)不足,主訴多由家屬代訴而致漏診有關(guān),也可能與特定地區(qū)特異性病毒株流行有關(guān),因而仍然有必要加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí),完善社區(qū)衛(wèi)生保健,對(duì)有病毒感染的患兒,特別是嬰幼兒仔細(xì)體格檢查,行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查,提高本病的診斷率,降低漏診率,此外尚需進(jìn)一步研究特定地區(qū)特異性病毒株流行情況。

2 病毒性心肌炎的病原學(xué)

多種病毒均可引起心肌炎,其中以柯薩奇病毒B組最常見(jiàn)。心肌炎患者柯薩奇病毒 B國(guó)內(nèi)陽(yáng)性率介于 29.5%～59.4%之間,故進(jìn)一步研究和選擇特異而簡(jiǎn)便的病毒系列檢測(cè)方法,明確除柯薩奇病毒以外的病原,仍有必要。病毒性心肌炎尚有局部流行的特點(diǎn),往往與特定地區(qū)、特定時(shí)期內(nèi)病毒流行相關(guān),因而需關(guān)注衛(wèi)生主管部門(mén)發(fā)布的病毒流行通告,有針對(duì)性開(kāi)展病毒性心肌炎的病原學(xué)檢測(cè),以及早診斷。

3 病毒性心肌炎的診斷

鑒于病毒性心肌炎重要的臨床意義,故早期臨床診斷顯得十分重要。心肌酶譜改變一直作為病毒性心肌炎診斷指標(biāo)之一而具有重要的臨床意義,其中又以 CK、CKMB改變意義最大。急性心肌炎時(shí) CKMB增高的陽(yáng)性率為 20%～70%不等,這可能與檢測(cè)時(shí)間有關(guān)。正常人血清中,幾乎全是CKMM,占 94%～96%。CKMB在 5%以下,若血清 CKMB明顯升高,提示心肌明顯受累,一般認(rèn)為當(dāng)血清 CKMB大于總活性 6%以上是心肌損傷的特異指標(biāo)。

心電圖異常是心肌損傷的一個(gè)敏感性強(qiáng)、特異性高的臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。筆者認(rèn)為新生兒期后的小兒出現(xiàn)QRS低電壓或電壓偏低,排除肺氣腫、心包炎后應(yīng)立即想到重癥心肌炎的可能。一旦出現(xiàn)心律失常,臨床上又有病毒感染史,即應(yīng)做其他相關(guān)檢查以除外或確診病毒性心肌炎。

4 小兒病毒性心肌炎的治療方法

目前對(duì)一些病毒感染尚缺乏有效的治療方法,病毒性心肌炎治療仍以休息和對(duì)癥治療為主。特別在急性期,充分休息能減輕心臟的負(fù)擔(dān),有利于心肌病變的修復(fù)和疾病的康復(fù),因此是主要治療方法措施之一。藥物治療方面應(yīng)給予促進(jìn)心肌代謝和供心肌修復(fù)的藥物,如大劑量的維生素C、維生素B族、輔酶Q10等。有心律失常的患者選用抗心律失常藥物或用電復(fù)律、人工心臟起搏器治療。有心力衰竭者,可使用強(qiáng)心劑、利尿劑、擴(kuò)血管藥物。安教授特別強(qiáng)調(diào),小兒病毒性心肌炎的用藥時(shí)間要根據(jù)病情而定,病程較長(zhǎng),一般一個(gè)療程為 3個(gè)月。多數(shù)需用藥 1～2個(gè)療程,甚至個(gè)別用藥 1年至 1年半。家長(zhǎng)不要從外表看孩子“沒(méi)事”了,就自行停藥,以免反復(fù)。如能堅(jiān)持治療,多數(shù)預(yù)后良好。

5 預(yù)防

首先,生活要有規(guī)律,父母應(yīng)安排好孩子每天的進(jìn)餐、學(xué)習(xí)、鍛煉、休息與睡眠的時(shí)間。其次,飲食要合理適量,飯菜盡可能多樣化,口味宜清淡。第三,家長(zhǎng)應(yīng)重視孩子的預(yù)防接種工作,預(yù)防多種感染。第四,防止呼吸道感染,預(yù)防感冒侵?jǐn)_。

6 討論

病毒性心肌炎是以心肌炎性病變?yōu)橹鞯募膊?病毒性心肌炎的發(fā)病機(jī)制不十分明確,早期是病毒及其毒素直接損傷心肌組織,第 2周后以免疫反應(yīng)對(duì)心肌損傷為主,細(xì)胞內(nèi)氧自由基增加,當(dāng)心肌缺血、缺氧,炎癥或發(fā)生再灌注時(shí),組織抗自由基酶系統(tǒng)活力下降,不能清除體內(nèi)過(guò)多的自由基。自由基生成增多,其引發(fā)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)增強(qiáng),心肌細(xì)胞損傷加重。

病毒性心肌炎患兒比較特殊,尤其是嬰幼兒,不會(huì)說(shuō)哪里不舒服,給及早發(fā)現(xiàn)和診斷帶來(lái)一定的困難。但了解一定的醫(yī)學(xué)常識(shí),從小兒各種身體和生活上的變化,能夠發(fā)現(xiàn)小兒病毒性心肌炎的信號(hào)。一般來(lái)說(shuō),半數(shù)以上的患兒開(kāi)始時(shí)先出現(xiàn)感冒或腹瀉癥狀,這些癥狀逐漸消失,經(jīng)過(guò)數(shù)天或 2～3周,孩子才出現(xiàn)心臟癥狀。細(xì)心的家長(zhǎng)會(huì)發(fā)現(xiàn),孩子的體力變了,精神不好了,沒(méi)有以前活潑了,經(jīng)常愿意坐著或躺著。平時(shí)跑跑跳跳時(shí)才氣喘噓噓,現(xiàn)在是不活動(dòng)或是只有稍微活動(dòng)也想長(zhǎng)出一口氣。如果是嬰幼兒,則會(huì)有胸悶、氣短的表現(xiàn)。由于病毒侵犯心肌,使機(jī)體缺氧,燒退了,臉色卻總緩不過(guò)來(lái),面色發(fā)灰、眼眶發(fā)青、口唇發(fā)紫。嚴(yán)重的面色蒼白,多汗,手足發(fā)涼。另外,還要注意孩子的脈搏變化,安靜時(shí)脈搏每 m in超過(guò)120次,或少于 60次,形成過(guò)快或過(guò)緩,或者如果摸著脈,感覺(jué)到跳了幾下就出現(xiàn)比較長(zhǎng)的間歇,家長(zhǎng)就要警惕了-孩子可能出現(xiàn)了心律失常,應(yīng)盡快帶孩子去醫(yī)院就診,避免疾病的延誤。

[1] 吳鐵吉.病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn).中華兒科雜志,2002,38(2):75.

[2] 馮學(xué)敏.流感流行期間病毒性心肌炎患病率調(diào)查探討.中華心血管病雜志,1984,12:177.

[3] 張乾忠.小兒心血管疾病的診斷和鑒別診斷.中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2000,15(5):263.