閆子瑛 喬太平

腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,對腹腔及機體干擾輕等優(yōu)點而得到迅速發(fā)展,結(jié)直腸在內(nèi)的外科各個領(lǐng)域,但由于盆腔狹窄,視野小,操作困難,以及學(xué)習(xí)曲線長等原因,低位直腸癌保肛術(shù)腹腔鏡手術(shù)仍有爭議,現(xiàn)對 2004年 5月至 2009年12月間在本院接受腹腔鏡低位直腸癌根治保肛術(shù)的 106例患者,進行回顧性分析,就其可行性和安全性進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院男 38例,女 68例,年齡 45～73歲,平均 54歲,人選標準,腫瘤直徑 ＜6 cm,MRI或 CT顯示腫瘤無明顯的周圍臟器侵犯及遠處轉(zhuǎn)移,既往無腹部大手術(shù)史,無合并腸梗阻,腸穿孔等并發(fā)癥,患者同意接受腹腔鏡手術(shù),要求保肛,腫瘤距肛緣 3.5 cm。術(shù)前經(jīng)電子腸鏡及病理確診為高分化腺癌,1例中分化腺癌,89例粘液腺癌,3例低分化腺癌,9例腺瘤性息肉惡變,4例術(shù)前 MRI或 CT檢查,初步Ⅰ期 58例,Ⅱ期 37例,Ⅲ期 11例。

1.2 方法 術(shù)前準備同開腹手術(shù),全麻,患者取截石位,頭低足高 15°～20°,左前傾約 10°～ 15°。臍口 10 mm小孔,常規(guī)探查腹腔,確定腹腔鏡手術(shù)的可行性,用電鉤勾、推,電凝切方法分離,必要時用雙極電凝鉗處理,血管和止血。腸系膜下動靜脈根部裸化后用Hem“0”10k結(jié)扎或線結(jié)扎離斷,直腸前Denonvillien筋膜間隙用電鉤精細分離,防止損傷陰道/精來腺。直腸側(cè)韌帶用雙極電凝鉗凝閉直腸中血管后用電鉤分離,測量腫瘤上下切緣,位置分離超過腫瘤下 4～5 cm,齒狀線上 5 cm以上的腫瘤于盆腔內(nèi)腫瘤,下緣 2 cm處粗線結(jié)扎,線下腸管內(nèi)碘伏消毒和生理鹽水沖洗,鏡下盆腔內(nèi)用電鉤線下離斷直腸,齒狀線上 5 cm以內(nèi)的腫瘤,擴肛后于直腸腔內(nèi)容腫瘤下緣 2 cm做荷包縫合、結(jié)扎后,消毒好,電刀在直腸腔內(nèi)線下切斷腸管。腫瘤下緣腸管離斷后于腫瘤上級 10 cm處兩結(jié)扎帶之間電鉤離斷腸管,斷端用碘伏消毒。充分擴肛后,置入約 20～30 cm長的有收口帶塑料袋進盆腔,將標本入袋后收緊袋口,由肛管拖出,吻合器吻合,如遠端殘留過短不利吻合器吻合,可將近端直腸拖出至肛門齒線口 1～2 cm手工吻合,常規(guī)放置膠管。

2 結(jié)果

106例手術(shù)皆順利完成,無中轉(zhuǎn)開腹,術(shù)中用電鉤,雙極電凝鉗和吻合器,無術(shù)中副損傷,腫瘤標本巨大經(jīng)過合理處理后才能從肛管取出。手術(shù)時間(170±36)m in,出血(75±20)m l,術(shù)后恢復(fù)情況良好,肛門排氣時間平均 48 h,術(shù)后住院時間平均 8 d,無切口感染,術(shù)后無出血和腸梗阻,無死亡病例,隨訪 6～24月無腫瘤復(fù)發(fā)和吻合狹窄。

3 討論

直腸癌是常見的消化道腫瘤,而且以中低位直腸癌居多。直腸癌治療的主要手段是手術(shù)切除,而根除腫瘤,保留良好的排便、排尿和性功能,降低局部復(fù)發(fā)率,提高 5年生存率,則是直腸癌手術(shù)的目標。

該手術(shù)嚴格遵守?zé)o瘤原則,按根 3和TME原則進行分離切除,保留肛門及肛門括約肌,避免人工肛門,由于能低位離斷,直腸尤其是經(jīng)肛門直腸腔內(nèi)切除。加上標本切除后,近、遠端直腸經(jīng)肛管外翻拖出,安裝吻合器吻合或手工吻合,克服了盆腔狹小,手術(shù)操作困難的缺點,有助于低位切除、吻合。腫瘤腸管完全密閉切斷后,在標本袋內(nèi)取出,避免了腫瘤受擠壓 與周圍接觸,術(shù)中并發(fā)癥少,出血約 70ml左右,無副損傷,術(shù)后并發(fā)癥少,手術(shù)是安全的,手術(shù)成功率高,106例患者都完全在腹腔鏡下完成,腫瘤巨大也可在將腸管與系膜分離后取出,手術(shù)時間稍長。隨著手術(shù)例數(shù)的增加和手術(shù)操作的嫻熟可縮短手術(shù)時間。完全腹腔鏡直腸癌根治性切除腫瘤,并能超低位保肛,充分體現(xiàn)了微創(chuàng)的優(yōu)勢,最長隨訪兩年,無復(fù)發(fā)。

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