閆子瑛 喬太平

腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,對(duì)腹腔及機(jī)體干擾輕等優(yōu)點(diǎn)而得到迅速發(fā)展,結(jié)直腸在內(nèi)的外科各個(gè)領(lǐng)域,但由于盆腔狹窄,視野小,操作困難,以及學(xué)習(xí)曲線(xiàn)長(zhǎng)等原因,低位直腸癌保肛術(shù)腹腔鏡手術(shù)仍有爭(zhēng)議,現(xiàn)對(duì) 2004年 5月至 2009年12月間在本院接受腹腔鏡低位直腸癌根治保肛術(shù)的 106例患者,進(jìn)行回顧性分析,就其可行性和安全性進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院男 38例,女 68例,年齡 45～73歲,平均 54歲,人選標(biāo)準(zhǔn),腫瘤直徑 ＜6 cm,MRI或 CT顯示腫瘤無(wú)明顯的周?chē)K器侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,既往無(wú)腹部大手術(shù)史,無(wú)合并腸梗阻,腸穿孔等并發(fā)癥,患者同意接受腹腔鏡手術(shù),要求保肛,腫瘤距肛緣 3.5 cm。術(shù)前經(jīng)電子腸鏡及病理確診為高分化腺癌,1例中分化腺癌,89例粘液腺癌,3例低分化腺癌,9例腺瘤性息肉惡變,4例術(shù)前 MRI或 CT檢查,初步Ⅰ期 58例,Ⅱ期 37例,Ⅲ期 11例。

1.2 方法 術(shù)前準(zhǔn)備同開(kāi)腹手術(shù),全麻,患者取截石位,頭低足高 15°～20°,左前傾約 10°～ 15°。臍口 10 mm小孔,常規(guī)探查腹腔,確定腹腔鏡手術(shù)的可行性,用電鉤勾、推,電凝切方法分離,必要時(shí)用雙極電凝鉗處理,血管和止血。腸系膜下動(dòng)靜脈根部裸化后用Hem“0”10k結(jié)扎或線(xiàn)結(jié)扎離斷,直腸前Denonvillien筋膜間隙用電鉤精細(xì)分離,防止損傷陰道/精來(lái)腺。直腸側(cè)韌帶用雙極電凝鉗凝閉直腸中血管后用電鉤分離,測(cè)量腫瘤上下切緣,位置分離超過(guò)腫瘤下 4～5 cm,齒狀線(xiàn)上 5 cm以上的腫瘤于盆腔內(nèi)腫瘤,下緣 2 cm處粗線(xiàn)結(jié)扎,線(xiàn)下腸管內(nèi)碘伏消毒和生理鹽水沖洗,鏡下盆腔內(nèi)用電鉤線(xiàn)下離斷直腸,齒狀線(xiàn)上 5 cm以?xún)?nèi)的腫瘤,擴(kuò)肛后于直腸腔內(nèi)容腫瘤下緣 2 cm做荷包縫合、結(jié)扎后,消毒好,電刀在直腸腔內(nèi)線(xiàn)下切斷腸管。腫瘤下緣腸管離斷后于腫瘤上級(jí) 10 cm處兩結(jié)扎帶之間電鉤離斷腸管,斷端用碘伏消毒。充分?jǐn)U肛后,置入約 20～30 cm長(zhǎng)的有收口帶塑料袋進(jìn)盆腔,將標(biāo)本入袋后收緊袋口,由肛管拖出,吻合器吻合,如遠(yuǎn)端殘留過(guò)短不利吻合器吻合,可將近端直腸拖出至肛門(mén)齒線(xiàn)口 1～2 cm手工吻合,常規(guī)放置膠管。

2 結(jié)果

106例手術(shù)皆順利完成,無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,術(shù)中用電鉤,雙極電凝鉗和吻合器,無(wú)術(shù)中副損傷,腫瘤標(biāo)本巨大經(jīng)過(guò)合理處理后才能從肛管取出。手術(shù)時(shí)間(170±36)m in,出血(75±20)m l,術(shù)后恢復(fù)情況良好,肛門(mén)排氣時(shí)間平均 48 h,術(shù)后住院時(shí)間平均 8 d,無(wú)切口感染,術(shù)后無(wú)出血和腸梗阻,無(wú)死亡病例,隨訪(fǎng) 6～24月無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)和吻合狹窄。

3 討論

直腸癌是常見(jiàn)的消化道腫瘤,而且以中低位直腸癌居多。直腸癌治療的主要手段是手術(shù)切除,而根除腫瘤,保留良好的排便、排尿和性功能,降低局部復(fù)發(fā)率,提高 5年生存率,則是直腸癌手術(shù)的目標(biāo)。

該手術(shù)嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則,按根 3和TME原則進(jìn)行分離切除,保留肛門(mén)及肛門(mén)括約肌,避免人工肛門(mén),由于能低位離斷,直腸尤其是經(jīng)肛門(mén)直腸腔內(nèi)切除。加上標(biāo)本切除后,近、遠(yuǎn)端直腸經(jīng)肛管外翻拖出,安裝吻合器吻合或手工吻合,克服了盆腔狹小,手術(shù)操作困難的缺點(diǎn),有助于低位切除、吻合。腫瘤腸管完全密閉切斷后,在標(biāo)本袋內(nèi)取出,避免了腫瘤受擠壓 與周?chē)佑|,術(shù)中并發(fā)癥少,出血約 70ml左右,無(wú)副損傷,術(shù)后并發(fā)癥少,手術(shù)是安全的,手術(shù)成功率高,106例患者都完全在腹腔鏡下完成,腫瘤巨大也可在將腸管與系膜分離后取出,手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)。隨著手術(shù)例數(shù)的增加和手術(shù)操作的嫻熟可縮短手術(shù)時(shí)間。完全腹腔鏡直腸癌根治性切除腫瘤,并能超低位保肛,充分體現(xiàn)了微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì),最長(zhǎng)隨訪(fǎng)兩年,無(wú)復(fù)發(fā)。

[1] 蘇樹(shù)英,甄作均,彭翔,等.腹腔鏡輔助下結(jié)直腸癌手術(shù)的臨床應(yīng)用.中國(guó)家微創(chuàng)外科雜志,2002,2:23-24.

[2] 江建平,譚敏.我國(guó)腹腔鏡直腸外科發(fā)展中應(yīng)注意的若干問(wèn)題.外科理論與實(shí)踐,2006,11(5):372-374.

[3] JACOBSM,WedejaJc,GoldsteinHs.minimally invasive colon resection.sung Laparosc,Endosc,1991,1(3):144.