楊麗

肺動(dòng)脈栓塞簡稱肺栓塞(PulmomaryEmbolism,PE)由于缺乏特征性的臨床癥狀和體征,臨床診斷相當(dāng)困難,其誤診和漏診率很高。據(jù)統(tǒng)計(jì),在美國每年有 50萬新發(fā)病例,發(fā)病率在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓[1]。在我國該病的發(fā)病率也在逐年增加[2]。為提高臨床醫(yī)師對(duì)PE的認(rèn)識(shí),及早作出正確的診斷和治療,現(xiàn)將本院 2002年 10月至 2008年6月收治的 25例PE患者的臨床資料回顧分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 25例 PE患者均為住院患者,符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)“肺血栓栓塞癥診斷與治療指南(草案)”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中,男 16例,女 9例,年齡 19～89歲,平均60.9歲?；A(chǔ)疾病:下肢深靜脈血栓形成(DVT)7例,惡性腫瘤 5例,手術(shù)后 5例,收縮性心力衰竭 3例,腦卒中 2例,慢性阻塞性肺疾病 2例,股骨干骨折1例。臨床表現(xiàn):呼吸困難或氣促 8例,胸悶心悸 7例,胸痛 5例,暈厥 5例,咯血 2例,發(fā)熱 1例,有呼吸困難、胸痛和咯血典型 PE三聯(lián)癥 2例。體征:呼吸急促(≥20次/min)8例,心動(dòng)過速(＞100次/min)7例,紫紺 6例,頸靜脈怒張 3例,肺部濕啰音 4例,下肢水腫 7例,低血壓 4例,肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進(jìn) 1例。

1.2 輔助檢查 ①血?dú)夥治鰴z查 12例:動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)＜60mmHg9例,動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)＜35 mmHg7例;②血漿 D2二聚體檢查 15例:血漿 D2二聚體 ＞500ng/ml14例;④心電圖檢查 25例:其中 SIQIIITIII圖形者1例,右束支傳導(dǎo)阻滯 4例,竇性心動(dòng)過速 7例,ST-T改變 10例,電軸右偏 3例,心房纖顫 2例;④X線胸片檢查 25例:提示胸腔積液 7例,肺不張 2例,肺浸潤影 9例,肺紋理增粗 4例,肺門團(tuán)塊影 1例,心包積液 2例,心影增大 2例;⑤胸部CT平掃檢查 9例:8例有異常改變,但無特異性改變;⑥超聲心動(dòng)圖檢查 6例:右房右室增大 2例,肺動(dòng)脈高壓 2例,心包積液 2例。14例行下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查示下肢深靜脈血栓形成 7例;⑦胸部增強(qiáng) CT檢查 4例:3例顯示為血管內(nèi)完全充盈缺損,遠(yuǎn)端血管不顯影。1例表現(xiàn)為血管內(nèi)半月形充盈缺損;⑧選擇性肺動(dòng)脈造影檢查 7例:均表現(xiàn)為肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損,肺動(dòng)脈分支明顯減少;⑩下肢靜脈造影檢查 3例:3例顯示深靜脈管腔阻塞或充盈缺損。

1.3 誤診情況 首診誤診 22例:急性心肌梗死 2例,冠心病 3例,收縮性心力衰竭 3例,肺炎 6例,胸膜炎 5例,支氣管炎 1例,肺不張 1例,急性呼吸窘迫綜合征 1例,誤診率 88%。誤診時(shí)間:4～20 d。 24 h內(nèi)確診 5例,確診率 20%;2周內(nèi)確診 17例,確診率 68%。

2 治療與轉(zhuǎn)歸

7例肺動(dòng)脈造影確診的PE患者術(shù)中經(jīng)導(dǎo)管選擇性注入尿激酶 25～30萬U溶栓治療,再次造影顯示肺動(dòng)脈血栓消失。術(shù)后低分子肝素 5000 U每 12 h皮下注射,3 d后加華法令抗凝治療,華法令與低分子肝素重疊 4～5 d,使國際標(biāo)準(zhǔn)化率(INR)達(dá) 2.0～3.0停用低分子肝素。對(duì)其中 2例肺癌合并下肢深靜脈血栓形成患者和 1例反復(fù)PE伴下肢深靜脈血栓形成患者行經(jīng)皮穿刺下腔靜脈濾器植入術(shù),無出血并發(fā)癥。7例PE均治愈。單純低分子肝素及華法林抗凝治療 14例,好轉(zhuǎn) 11例。4例雖診斷PE但未能及時(shí)治療而死亡。本組病死率為 16.0%。

3 討論

PE發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括:深靜脈血栓形成、手術(shù)、創(chuàng)傷、長期臥床、腫瘤、高齡和慢性心肺腦血管疾病等?；颊呖删哂?個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素,其栓子約 80%來源于下肢深靜脈血栓脫落[4],因此認(rèn)為PE是下肢深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥。本組 25例 PE患者有下肢深靜脈血栓形成 7例(28%)。

PE以往曾被誤認(rèn)為是一個(gè)少見病,臨床重視不夠缺乏警惕性。診斷意識(shí)缺乏是造成 PE誤診和漏診的最主要原因。本組中有 2例肺癌伴單側(cè)肢體水腫患者突然出現(xiàn)胸痛、氣促和發(fā)熱,臨床首診仍誤診為并發(fā)肺炎,本組誤診率高達(dá) 88%,與臨床醫(yī)師對(duì) PE的認(rèn)識(shí)不足和警惕性不高有關(guān)。另外,PE臨床表現(xiàn)呈多樣性,也是造成 PE誤診和漏診的原因之一。PE缺乏特異性臨床癥狀和體癥,癥狀的嚴(yán)重程度亦有很大差異,可以從無癥狀到血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,甚至發(fā)生猝死。臨床上出現(xiàn)所謂 PE“三聯(lián)癥”(呼吸困難、咯血及胸痛)者不足30%[5],本組僅 2例(占 8%)。而且 PE的常見癥狀在其他疾病中也常出現(xiàn),故PE常被誤診為肺炎、冠心病、收縮性心力衰竭和胸膜炎等疾病,所以在臨床工作中應(yīng)進(jìn)一步提高對(duì)PE的診斷意識(shí)和診斷水平。對(duì)存在危險(xiǎn)因素的患者,若出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、暈厥、咳嗽、胸痛和咯血等癥狀時(shí)應(yīng)警惕 PE的可能。而對(duì)常規(guī)輔助檢查如心電圖、X線胸片、血?dú)夥治龊统曅膭?dòng)圖變化認(rèn)識(shí)不全面也是造成誤診和漏診的原因之一。心電圖是診斷 PE的雙刃劍,應(yīng)用恰當(dāng)對(duì)PE診斷頗有幫助,相反則易造成誤診,其中最易誤診為冠心病和急性心肌梗死。X線胸片表現(xiàn)呈多種多樣,胸部 CT平掃雖異常改變較 X線胸片多,但對(duì) PE均無特異性診斷價(jià)值。臨床上很多 PE患者血?dú)夥治鼋?jīng)常無異常變化,當(dāng)肺血管床堵塞 15%以上時(shí),可出現(xiàn)動(dòng)脈血氧分壓下降和二氧化碳分壓下降。本組病例中僅有 9例患者存在低氧血癥,7例二氧化碳分壓＜35mm Hg。因此血?dú)夥治鼋Y(jié)果不能作為確診 PE的依據(jù)。超聲心動(dòng)圖除非能直接看到右心房或中心肺動(dòng)脈的栓子,否則對(duì)PE的診斷通常是通過間接征象來提示,常見有肺動(dòng)脈高壓、右心室增大、三尖瓣返流、右心室舒張功能障礙等。本組病例中超聲心動(dòng)圖檢查 6例,2例提示有肺動(dòng)脈高壓,2例提示有右心室增大,故其陰性結(jié)果不能單用于排除PE?？傊?常規(guī)輔助檢查不能作為PE確診方法,但可用于排除肺炎、氣胸和急性心肌梗死等其他疾病,且對(duì)肺栓塞本身診斷也有一定提示作用。故當(dāng)心電圖示肺型 P波、SIQIII TIII、極度順鐘向轉(zhuǎn)位、右束支傳導(dǎo)阻滯和電軸右偏等急性右心室負(fù)荷過重、右心室擴(kuò)張表現(xiàn),結(jié)合X線有實(shí)質(zhì)性片狀陰影和/或有胸腔積液,血?dú)夥治鲇械脱跹Y和過度通氣改變,可疑診 PE,應(yīng)盡快進(jìn)行臨床診斷性技術(shù)檢查。血漿 D2二聚體對(duì) PE診斷敏感性高,特異性低,其陰性意義大,＜500 ng/ml具有排除本病的意義[6-8]。本組檢查血漿 D2二聚體 15例,其中 14例 ＞500 ng/ml(占 93%)。PE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是肺動(dòng)脈造影,本組有 7例行此檢查確診。但因?qū)賱?chuàng)傷性檢查且存在一定的并發(fā)癥,限制了其臨床應(yīng)用。近年來,增強(qiáng)螺旋胸部 CT(CTPA)診斷PE與肺動(dòng)脈造影相比敏感性 90%,特異性 92%,故可以替代肺動(dòng)脈造影[3]。本組 4例增強(qiáng)螺旋胸部 CT顯示肺動(dòng)脈栓塞,后經(jīng)行肺動(dòng)脈造影證實(shí),診斷符合率 100%。螺旋 CT胸部增強(qiáng)檢查(CTPA)是診斷肺動(dòng)脈栓塞安全、無創(chuàng)、敏感、可靠的檢查手段,已成為臨床上診斷肺栓塞的首選方法[1]。

文獻(xiàn)報(bào)道未治療 PE患者病死率高達(dá) 25%～30%,及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷和治療可使病死率降至 2%～8%[9]。溶栓加抗凝或者單純抗凝是PE治療的基礎(chǔ)。本組 7例肺動(dòng)脈造影確診的PE患者術(shù)中經(jīng)導(dǎo)管行選擇性尿激酶溶栓治療,術(shù)后低分子肝素和華法令抗凝治療,無出血的并發(fā)癥,7例均治愈。對(duì)于下肢深靜脈血栓是否常規(guī)安置腔靜脈濾器現(xiàn)在仍存在不同觀點(diǎn)。多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為其主要的適應(yīng)證有:(1)肺栓塞但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者;(2)充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者;(3)用作具有危險(xiǎn)因素患者的預(yù)防措施,包括廣泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成者,行導(dǎo)管介入治療或肺動(dòng)脈血栓剝脫術(shù)者,伴嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺源性心臟病患者[10-12]。本組對(duì)其中 2例肺癌合并 PE和下肢深靜脈血栓形成患者和 1例反復(fù)PE伴下肢深靜脈血栓形成患者肺動(dòng)脈介入溶栓同時(shí)行經(jīng)皮穿刺下腔靜脈濾器植入術(shù),術(shù)后 PE未再復(fù)發(fā)。表明介入治療方法安全性較高,技術(shù)難度不大,是一種有效的方法[13]。本組單純抗凝治療14例,好轉(zhuǎn) 11例。本組病死率仍高達(dá) 16.0%,與診斷治療延誤有關(guān)。

總之,PE實(shí)際上是個(gè)常見病且病死率高,然而絕大多數(shù)PE是可以治療的,故及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和有效的治療就顯得較為重要。在臨床工作中應(yīng)進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)工作者對(duì) PE的認(rèn)識(shí)和診治水平,如遇到難以解釋的呼吸急促、胸悶、咯血和暈厥等癥狀,尤其當(dāng)患者存在下肢深靜脈血栓形成、惡性腫瘤、手術(shù)、創(chuàng)傷、慢性心肺腦疾患、肥胖和長期臥床等易患因素時(shí)應(yīng)警惕 PE的可能,及早進(jìn)行胸部增強(qiáng)螺旋 CT檢查,必要時(shí)肺動(dòng)脈造影。診斷明確后及時(shí)予溶栓和/或抗凝治療,以降低病死率。

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