張付祥

脛骨上端與股骨下端形成膝關(guān)節(jié),與股骨下端接觸的面為脛骨平臺。脛骨平臺是膝的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu),一旦發(fā)生骨折,使內(nèi)、外平臺受力不均,將產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)炎改變。此類骨折不僅粉碎嚴(yán)重,且常合并軟組織損傷,治療困難。本院自 2006年5月至 2009年 11月采用空心加壓螺釘治療脛骨平臺骨折112例,取得較為理想的療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 112例,其中男 78例,女 34例,年齡 18～59歲。致傷原因:交通傷 58例,墜落傷 40例,重物砸傷 14例。按 Schatzker分型,Ⅰ型 35例,Ⅱ型 21例,Ⅲ型 15例,Ⅳ型 19例,Ⅴ型 13例,Ⅵ型 9例。

1.2 方法 對患者有較重的皮膚、軟組織損傷,必須在損傷的軟組織得到良好的恢復(fù)之后再施行手術(shù)。V型、Ⅵ型骨折術(shù)前均行跟骨牽引,以恢復(fù)肢體力線并盡可能使骨折對位改善后再行手術(shù)。切口從髕骨外緣3 cm開始,經(jīng)腓骨小頭上約1 cm弧形至脛骨結(jié)節(jié)外緣并向下沿脛骨嵴外側(cè)延伸,長度視手術(shù)需要而定。脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折:切口從髕骨內(nèi)側(cè)緣 3 cm開始,弧形至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣并向下沿脛骨嵴內(nèi)側(cè)延伸,長度視手術(shù)需要而定。雙髁骨折:采用膝外側(cè)S形切口,從外側(cè)副韌帶起經(jīng)腓骨小頭至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣。切開部分關(guān)節(jié)囊,從半月板下進(jìn)入膝關(guān)節(jié),向上拉開半月板,膝關(guān)節(jié)屈曲并適當(dāng)內(nèi)外翻,暴露塌陷關(guān)節(jié)面,直視下手術(shù)。

復(fù)位、植骨與固定骨折復(fù)位通過牽引及撬撥實現(xiàn)。顯露骨折后,首先行縱向牽引,使膝關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶處于緊張狀態(tài),從而間接牽引移位的骨折塊,糾正肢體力線,恢復(fù)正常關(guān)節(jié)間隙。亦可采用與暴力作用相反方向的側(cè)向牽引使骨折塊復(fù)位。在牽引時于移位骨塊的關(guān)節(jié)面下約1～2 cm處平行于關(guān)節(jié)面釘入空心釘導(dǎo)針,在牽引過程中使用導(dǎo)針撬撥骨塊使其復(fù)位。對無關(guān)節(jié)面塌陷者,此時將導(dǎo)針穿過骨折線直至平臺對側(cè)皮質(zhì),選擇適合長度的空心釘沿導(dǎo)針旋入即完成第 1枚空心釘固定。對塌陷嚴(yán)重者,在塌陷平臺下方約 3 cm骨皮質(zhì)處開一骨窗,寬度與塌陷關(guān)節(jié)面的寬度相當(dāng),通過該骨窗用骨膜起子將塌陷的平臺撬起復(fù)位,取相同大小的帶雙層皮質(zhì)骨的髂骨從骨窗植入,此時再將導(dǎo)針穿過骨折線,同法完成首枚螺釘固定。再于同平面旋入 1～2枚空心釘,形成“竹排”樣固定,骨折固定即完成。對于部分Ⅵ型骨折,其干骺端可同時使用支撐鋼板固定,骨缺損者植骨。

術(shù)后關(guān)節(jié)腔負(fù)壓引流24～48h,患肢長腿石膏固定于屈曲 30°位。固定時間Ⅰ型骨折 2周,Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型骨折均 4周。固定期間行股四頭肌等長收縮練習(xí)及直腿抬高練習(xí),去除石膏后患肢即開始無負(fù)重功能鍛煉。12周后視骨折愈合情況逐步開始負(fù)重練習(xí)。

2 結(jié)果

所有骨折均骨性愈合,無膝關(guān)節(jié)不穩(wěn),膝關(guān)節(jié)活動范圍0°～120°(屈伸)。隨訪 6～ 30個月,傷口感染 1例,為開放性損傷,其中 1例取出內(nèi)固定,經(jīng)積極換藥而愈合。

3 討論

目前對于脛骨平臺骨折的治療方法各異,標(biāo)準(zhǔn)不一。筆者認(rèn)為臨床工作中還應(yīng)根據(jù)患者的年齡,對膝關(guān)節(jié)的功能要求等情況決定是否需要手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的是使下陷及劈裂的骨折片復(fù)位,恢復(fù)膝關(guān)節(jié)面的平滑,糾正膝內(nèi)、外翻畸形,有效的內(nèi)固定和早期功能鍛煉仍是應(yīng)遵循的原則[1]。為了恢復(fù)脛骨平臺的關(guān)節(jié)面,使骨折得到有效的復(fù)位與固定、重建肢體的功能,只要患者的年齡和身體條件符合手術(shù)條件,手術(shù)治療還是必要的選擇,但伴隨高能量損傷而來的還有骨折鄰近部位的軟組織損傷,軟組織處理的正確與否事關(guān)脛骨平臺骨折治療的成敗。經(jīng)典固定方法中多采用鋼板甚至雙側(cè)鋼板固定,以獲得堅強(qiáng)的固定。手術(shù)多采用前正中切口,術(shù)中皮瓣剝離范圍很大,而脛前區(qū)在解剖上是一個相對缺血區(qū),這樣的剝離加上創(chuàng)傷本身的影響勢必會進(jìn)一步增加切口的并發(fā)癥。另外,廣泛的剝離也破壞了骨折端的血運(yùn),影響了骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境。空心加壓螺釘針對上述問題,首先在切口上進(jìn)行了改進(jìn),針對骨折的不同類型選擇不同切口,避開了脛前缺血區(qū),術(shù)中有限剝離,大大減少了軟組織的進(jìn)一步損傷,減少了手術(shù)并發(fā)癥,利于骨折愈合。空心加壓螺釘還具有以下優(yōu)點[2]:(1)螺紋導(dǎo)針在整個操作過程中維持骨折復(fù)位,提供精確的控制鉆孔通道,螺釘非切割性尖端,確保由導(dǎo)針?biāo)峁┑穆葆數(shù)臏?zhǔn)確位置,反切割凹槽有利于螺釘?shù)娜〕?(2)空心釘各螺紋間自動加壓作用能有效加壓于骨折線,使骨折斷面之間緊密結(jié)合;(3)空心釘?shù)摹爸衽拧睒臃植技肮潭ǚ暇植可锪W(xué)原理,并可減少血供的破壞,有利于骨折愈合。

[1] 許兵.改良切口治療脛骨平臺粉碎性骨折 41例.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2003,18:656.

[2] 候筱魁,孫俊.脛骨平臺骨折的現(xiàn)代治療.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(6):244-245.