劉勇

肱骨近端骨折是一種常見(jiàn)骨折,約占全身骨折的 5%,占所有肱骨骨折的 45%[1]。大多數(shù)肱骨近端骨折無(wú)移位或移位較小,可采用非手術(shù)治療。但對(duì)于損傷嚴(yán)重,移位大的骨折需要手術(shù)治療,由于內(nèi)固定手術(shù)的方法較多,故臨床效果存在很大分岐。本院 2005年 4月至 2008年 5月采用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折 30例,取得滿意療效,現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 30例,其中男 17例、女 13例,19例為摔傷,11例為車禍傷。年齡 30～78歲。Neer分型:2部分骨折 10例,3部分骨折 15例,4部分骨折 5例。術(shù)前常規(guī)患側(cè)肩關(guān)節(jié)三位重建 CT,進(jìn)一步明確骨折塊的移位方向及分型。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用臂叢或全身麻醉,取仰臥位,患肩墊高,前方弧形切口,三角肌胸大肌間隙入路。在切口近端暴露頭靜脈,并保護(hù)其內(nèi)側(cè)的組織相連,切開(kāi)頭靜脈外側(cè)筋膜,隨胸大肌向內(nèi)牽開(kāi),上肢輕度外展,鈍性分離三角肌下滑囊、骨折端周圍軟組織及血腫,可觸及骨折端及肱骨頭。檢查肩袖是否撕裂及破裂,盡量保護(hù)肩袖、關(guān)節(jié)囊等軟組織血液循環(huán),清理血腫及嵌入的軟組織,用可吸收縫線分別在大小結(jié)節(jié)與岡上肌肩胛下肌止點(diǎn)交界處的肌腱部穿引并牽開(kāi),繼續(xù)暴露出肱骨頭,并與肱骨干對(duì)合復(fù)位,克氏針臨時(shí)固定[2]。對(duì)于骨折端壓縮明顯缺損大的患者予取自體髂骨植骨。對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)有肩袖損傷及關(guān)節(jié)囊撕裂的患者予以修補(bǔ)?；顒?dòng)肩關(guān)節(jié)觀察肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)有無(wú)肩峰撞擊,再予 C臂機(jī)透視,見(jiàn)骨折端固定牢固,骨折端對(duì)位好后沖洗,置皮管引流,縫合包扎。1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者上肢行懸吊固定,術(shù)后第 2天拔除切口引流后就可進(jìn)行輕度被動(dòng)擺動(dòng)鍛煉,術(shù)后 2周后予肩關(guān)節(jié)主動(dòng)范圍內(nèi)的有限鍛煉,如鐘擺式鍛煉,4周后行肩關(guān)節(jié)的外展上舉功能鍛煉。一般術(shù)后 8周左右肩關(guān)節(jié)功能可大部分恢復(fù)。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后功能恢復(fù)情況根據(jù)Neer評(píng)定法進(jìn)行綜合評(píng)估[3]。

2 結(jié)果

術(shù)后所有患者隨訪 4～12個(gè)月,平均 6個(gè)月。術(shù)后未見(jiàn)骨折再移位,無(wú)創(chuàng)口感染,無(wú)骨折不愈合,無(wú)肱骨頭壞死,無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)折斷,無(wú)腋神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。肩關(guān)節(jié)功能按Neer療效評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定,優(yōu) 18例,良 10例,可 2例,優(yōu)良率93.3%。

3 討論

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸以遠(yuǎn) 1～2 cm至肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的骨折,包括肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨干近端等結(jié)構(gòu)的骨折。隨著年齡的增長(zhǎng),其發(fā)生率也隨之增加[4]。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,骨質(zhì)量差,移位明顯的 2、3部分骨折以及患者較年輕的 4部分骨折是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的指征[5]。目前對(duì)于移位的NeerⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型骨折大多數(shù)學(xué)者都主張手術(shù)治療。手術(shù)固定方法繁多,而傳統(tǒng)的內(nèi)固定方法如克氏針?shù)摻z張力帶固定,拉力釘,髓內(nèi)釘?shù)扔捎诠潭ú焕喂?易松動(dòng),不能行早期肩關(guān)節(jié)鍛煉,易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬。而T形鋼板,三葉草形鋼板,雖能增加骨折端的穩(wěn)定性,但由于體積大,厚度較厚,與骨面上粘附差,術(shù)中軟組織剝離多,可影響肱骨頭血運(yùn),增加肱骨頭壞死及骨折不愈合的機(jī)率。肱骨近端鎖定鋼板靠鋼板螺孔的內(nèi)螺紋和螺釘釘尾的外螺紋鎖定形成一整體,鎖定螺釘之間相互成角,具有空間上成角穩(wěn)定性,即使在骨質(zhì)疏松和粉碎性骨折中,螺釘仍具有較好的錨合力和抗拉力,避免螺釘松動(dòng)及復(fù)位的丟失,可以早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉,促進(jìn)功能恢復(fù),預(yù)防粘連。其次肱骨近端鎖定鋼板通過(guò)鋼板與螺釘?shù)逆i定構(gòu)成一種類似內(nèi)固定支架的結(jié)構(gòu),允許在接骨板和骨骼之間存在一定空隙,可以減少軟組織剝離,最大限度的保護(hù)了骨膜和骨的血運(yùn),減低了肱骨頭無(wú)菌性壞死的可能[6]。

總之,肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定穩(wěn)定,操作簡(jiǎn)單,并發(fā)癥少,并可使患者早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉,療效滿意。筆者通過(guò)比較肱骨近端鎖定鋼板與 T型鋼板、三葉草鋼板治療肱骨近端骨折的療效認(rèn)為肱骨近端鎖定鋼板設(shè)計(jì)更合理。

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[3] 楊吉青,尚希福,江和明,等.肱骨近端骨折手術(shù)與非手術(shù)治療的療效比較.中國(guó)臨床保健雜志,2008,11(4):392.

[4] 侯明亮.應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)釘治療肱骨骨折的并發(fā)癥原因分析與預(yù)防措施.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,24(5):529.

[5] 吳連國(guó),史曉林,陸建陽(yáng),等.肱骨近端鎖定鋼板治療骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的近期療效.中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志,2007,15(5):6.

[6] 張德光,劉福全,劉愛(ài)華.肱骨近端骨折鎖定加壓接骨板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折.中華創(chuàng)傷雜志,2006,22(11):836.