寇金玲

目前,宮腔鏡電切術(shù)已成為治療子宮黏膜下肌瘤的首選方式。我院完成宮腔鏡電切術(shù)治療黏膜下肌瘤 296例,收到了良好的治療效果,現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年 5月至 2009年 9月,我院共實(shí)施宮腔鏡檢查 4639例,發(fā)現(xiàn)子宮黏膜下肌瘤 452例,其中 296例接受宮腔鏡下黏膜下肌瘤電切手術(shù)?；颊咂骄?48.1±8.8)歲,24～56歲;患病時(shí)間(16.8±10.6)個(gè)月,3～86個(gè)月;201例合并不同程度的貧血(占 52.6%);3例合并高血壓病;2例合并糖尿病;有異常子宮出血 306例(占 80.1%),無(wú)癥狀 68例;伴有痛經(jīng) 68例(占 17.8%);有生育要求者 32例。手術(shù)方式:單純行宮腔鏡肌瘤切除術(shù) 254例,同時(shí)行部分子宮內(nèi)膜切除術(shù) 32例;行全部子宮內(nèi)膜切除術(shù) 12例。

1.1.1 不同類(lèi)型黏膜下肌瘤大小超聲檢查情況 以術(shù)中超聲測(cè)量肌瘤的最大徑線為準(zhǔn),其中＜20 m m 36例(9.4%);20～ 30 m m126例(32.9%);30～40 m m232例(60.7%);≥60 m m 9例 (2.4%)。

1.1.2 子宮黏膜下肌瘤的分類(lèi)以夏恩蘭[1]《婦科內(nèi)鏡學(xué)》為標(biāo)準(zhǔn)。 0型:有蒂黏膜下肌瘤,未向肌層擴(kuò)展,Ⅰ型:無(wú)蒂,向肌層擴(kuò)展＜50%;Ⅱ型:無(wú)蒂,向肌層擴(kuò)展≥50%。本組資料中,0型 94例,Ⅰ型 209例,Ⅱ型 79例。行宮腔鏡檢查時(shí),全部患者均同時(shí)超聲監(jiān)測(cè)以確定肌瘤大小、部位,并取子宮內(nèi)膜行病理活檢,以除外惡性病變。

選擇肌瘤直徑≥5 c m的患者 29例,術(shù)前給予注射用醋酸曲普瑞林(達(dá)菲林)肌肉注射,28 d一次,連用 3個(gè)月,35例術(shù)前給予米非司酮 12.5 m g,口服 1次/d,連服 3個(gè)月,進(jìn)行肌瘤術(shù)前預(yù)處理。

1.1.3 手術(shù)適應(yīng)征 ①有月經(jīng)過(guò)多或子宮異常出血癥狀;②子宮大小≤10孕周,宮腔＜12 c m;③Ⅱ型黏膜下肌瘤一般限于直徑 5 c m以?xún)?nèi);④Ⅱ型肌瘤邊緣距漿膜面≥5 m m;⑤排除子宮惡性疾患;⑥對(duì)年輕,多發(fā)性子宮肌瘤患者是,以子宮黏膜下肌瘤為主者。

相伴手術(shù)的指征:子宮出血嚴(yán)重,造成患者貧血嚴(yán)重,或同時(shí)伴有子宮內(nèi)膜異常增生,無(wú)生育要求者,為減少其月經(jīng)量,對(duì) 45歲以上的患者同時(shí)進(jìn)行子宮內(nèi)膜全部切除,45歲以下的患者視情況行部分內(nèi)膜切除。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前檢查同其他婦科手術(shù)。手術(shù)前夜置宮頸擴(kuò)張棒 1根,次日晨溫肥皂水灌腸 1次,以排空腸道利于超聲監(jiān)護(hù)。

1.2.2 手術(shù)器械 采用日本Olympus公司生產(chǎn)的 27F被動(dòng)式連續(xù)灌流宮腔電切鏡。以生理鹽水作為膨?qū)m液,膨?qū)m壓力100～150mmHg,膨?qū)m液流量 200～260ml/min,設(shè)置切割電極功率為80～100W,凝固電極功率為50～80～90W。采用持續(xù)性硬膜外麻醉或靜脈復(fù)合麻醉。

1.2.3 手術(shù)操作 根據(jù)肌瘤的類(lèi)型及有無(wú)生育要求,分別采用刨根法、鏇切法及開(kāi)窗法[2]。對(duì)于肌瘤較大或深埋入肌層的肌瘤在切開(kāi)其包膜后,靜脈滴注 10I U或 20I U縮宮素以加強(qiáng)子宮收縮,將肌瘤擠向?qū)m腔。全部切除有困難者,終止手術(shù),可以行二次切除。對(duì)于無(wú)法全部切除的剩余肌瘤組織,可用自凝刀射頻消融治療,引起肌瘤組織凝固壞死。切除組織稱(chēng)重后送病理檢查。術(shù)中超聲進(jìn)行全程監(jiān)護(hù),密切觀測(cè)切割范圍及深度,防止漏切或發(fā)生子宮穿孔。

1.2.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 滿(mǎn)意:術(shù)后月經(jīng)量正?；驕p少,周期規(guī)律,痛經(jīng)消失或明顯減輕;同時(shí)行子宮內(nèi)膜切除者,術(shù)后無(wú)月經(jīng)或月經(jīng)量明顯減少;剩余肌瘤不再增長(zhǎng)或縮小。不滿(mǎn)意:月經(jīng)量增多至術(shù)前水平,出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血,剩余肌瘤增長(zhǎng)開(kāi)腹行子宮切除術(shù)。

1.2.5 術(shù)后隨訪 對(duì)全部手術(shù)患者規(guī)定術(shù)后 1、3、6、12個(gè)月來(lái)診,以后每年來(lái)院復(fù)查隨訪 1次。了解其月經(jīng)、痛經(jīng)情況及剩余肌瘤轉(zhuǎn)歸。有生育要求的患者,常規(guī)于術(shù)后 1～8周行宮腔鏡檢查,了解宮腔恢復(fù)情況,防止宮腔粘連。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 本組 296例子宮黏膜下肌瘤患者宮腔鏡電切術(shù)均順利完成。手術(shù)時(shí)間 10～80(36.2±13.2)mi n。所有0型、Ⅰ型黏膜下肌瘤均1次切凈;Ⅱ型黏膜下肌瘤 32例1次切凈,14例未 1次切凈,其中 9例二次切除,5例配合使用自凝刀射頻消融治療。術(shù)后住院時(shí)間 1～6 d,平均住院日(3.5±1.5)d。

2.2 肌瘤預(yù)處理后手術(shù)情況 對(duì)肌瘤直徑≥5 c m的患者中35例,選擇術(shù)前給予口服米非司酮,12.5 m g/次,1次/d,連續(xù)服用 3個(gè)月。用藥后子宮縮小率為 28.4%,子宮肌瘤縮小率為 38.1%,29例肌肉注射達(dá)菲林,每 28d 1支,共用 3支,縮小率98%。

子宮肌瘤經(jīng)預(yù)處理后,術(shù)中見(jiàn)宮腔比較潔凈,肌瘤組織變軟,術(shù)中出血減少,但肌瘤界限不如未服藥者清晰,子宮肌層回縮能力降低。

2.3 術(shù)后病理檢查 288例患者術(shù)后病理組織學(xué)診斷符合子宮黏膜下肌瘤,6例為子宮腺肌瘤,2例為子宮內(nèi)膜息肉。

2.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪 2個(gè)月 ～3年。0型、Ⅰ型子宮黏膜下肌瘤術(shù)后滿(mǎn)意率達(dá) 100%,在Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤者中有 14例未能1次全部切除。9例行 2次宮腔鏡手術(shù)切除殘余肌瘤而愈,1例因反復(fù)月經(jīng)量過(guò)多而行子宮切除術(shù);另 5例配合自凝刀射頻消融治療,經(jīng)術(shù)后隨訪肌瘤逐漸縮小,有的壞死肌瘤組織被排除。宮腔鏡治療子宮黏膜下肌瘤術(shù)后滿(mǎn)意率達(dá)96.2%。Ⅰ ～0型 100%;Ⅱ型 95%。32例有生育要求的患者,術(shù)后已妊娠 21例,其中 16例已足月分娩。術(shù)后妊娠率達(dá)65.6%,孕期、產(chǎn)期均無(wú)子宮破裂情況發(fā)生。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥 本組有 12例術(shù)后一過(guò)性發(fā)熱,有 5例術(shù)后即出現(xiàn)出血量多,給予宮腔內(nèi)放置水囊壓迫止血,壓迫時(shí)間12～18 h,收到良好的止血效果。

3 討論

3.1 宮腔鏡手術(shù)是多項(xiàng)宮內(nèi)病變治療的金標(biāo)準(zhǔn),更是治療子宮黏膜下肌瘤的首選方式,尤其是對(duì)患有癥狀性肌瘤而希望保留子宮、保留或改善其生育力的婦女。經(jīng)過(guò)術(shù)后 2個(gè)月至3年的隨訪,宮腔鏡手術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤的術(shù)后滿(mǎn)意率達(dá) 96.2%,其中 0型與Ⅰ型黏膜下肌瘤的手術(shù)滿(mǎn)意率達(dá)100%。術(shù)后妊娠率達(dá) 65.6%。

3.2 等離子雙極電切術(shù)提高宮腔鏡手術(shù)的安全性[3],嚴(yán)格地選擇手術(shù)適應(yīng)證,熟練的手術(shù)操作技巧,與富有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生的密切配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵。尤其在選擇Ⅱ型黏膜下肌瘤下肌瘤時(shí),重點(diǎn)了解肌瘤邊緣與子宮漿膜面的距離,要嚴(yán)格控制≥5 m m方可考慮手術(shù)[2]。手術(shù)中適時(shí)靜脈應(yīng)用縮宮素,使肌壁間肌瘤不斷隨子宮收縮被擠向?qū)m腔,有利于手術(shù)操作和肌瘤的全部切除,同時(shí)增加手術(shù)的安全性。手術(shù)中采用超聲全程監(jiān)測(cè)是的,尤其對(duì)于Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤患者,選擇富有經(jīng)驗(yàn)的、與術(shù)者配合默契的超聲醫(yī)生對(duì)手術(shù)的安全性是有力的保障。

3.3 應(yīng)用達(dá)菲林對(duì)黏膜下子宮肌瘤患者進(jìn)行預(yù)處理后再手術(shù)可使肌瘤體積明顯縮小,使手術(shù)更容易、更快捷,并可減少手術(shù)并發(fā)癥,但價(jià)格昂貴。用米非司酮肌瘤預(yù)處理,價(jià)格低,也可以獲得較好的預(yù)處理效果。

[1] 夏恩蘭,婦科內(nèi)鏡學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2001:142-143.

[2] 王曉雷,秦玉靜,于景榮,等.宮腔鏡電切術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤預(yù)后相關(guān)因素分析.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,21(9):546-547.

[3] 夏恩蘭.等離子雙極宮腔電切術(shù) 2304例分析.第十六屆北京.國(guó)際宮腹腔鏡學(xué)術(shù)研討會(huì),2008,10.