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        重組人腦利鈉肽治療臥位型心絞痛7例臨床分析

        2010-09-13 06:26:24馬野朱方年劉雙劉培良袁龍
        中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2010年13期

        馬野 朱方年 劉雙 劉培良 袁龍

        臥位型心絞痛也許是一個(gè)不合時(shí)宜的概念,但臨床上確實(shí)存在這種以平臥時(shí)胸痛為主訴,又可以除外變異性心絞痛的心肌缺血綜合征。本文回顧性分析7例嚴(yán)重臥位型心絞痛應(yīng)用重組人腦利鈉肽治療的療效和經(jīng)驗(yàn)。

        1 臨床資料

        自 2006年 9月至 2008年 12月筆者共對(duì) 7例診斷為臥位型心絞痛的患者應(yīng)用重組人腦利鈉肽(r h-BNP)進(jìn)行了治療,其中男 3例,女 4例 ,年齡(54.0±12.5)歲,體質(zhì)量(62.1±8.4)k g,最長(zhǎng)不能平臥時(shí)間達(dá) 3年。全部患者射血分?jǐn)?shù)正常,除外收縮性心衰。4例行冠脈造影檢查,2例行血運(yùn)重建治療。

        全部 7例患者在應(yīng)用rh-BNP前均經(jīng)過(guò)常規(guī)內(nèi)科治療效果不佳,包括抗血小板藥物、硝酸酯類(lèi)藥物、利尿劑、β受體阻滯劑等。筆者采用rh-BNP0.015ug/kg/min,持續(xù)24 h靜脈滴注或泵入。療效評(píng)價(jià)顯效:完全可平臥休息;有效:平臥休息時(shí)間延長(zhǎng)1倍以上;無(wú)效:平臥時(shí)間延長(zhǎng)在 1倍以?xún)?nèi)或癥狀無(wú)改善。

        2 結(jié)果

        用藥治療后 4例顯效,2例有效,1例無(wú)效死亡。其中 3例于可以平臥后行冠脈造影檢查,1例于右冠脈和前降支植入支架 3枚,1例三支病變行冠脈搭橋術(shù)。2人此后又反復(fù)住院,再次輸注rh-BNP后出院,2例行血運(yùn)重建患者隨訪至今無(wú)臨床癥狀,2例失訪。見(jiàn)表 1。(BNP單位pg/ml)

        表1 臥位型心絞痛患者用藥治療的一般情況

        3 討論

        現(xiàn)在臨床上已經(jīng)較少提及“臥位型心絞痛”這一診斷術(shù)語(yǔ),但在臨床工作中有時(shí)會(huì)遇到平臥時(shí)發(fā)作的,坐位、立位時(shí)減輕的與心肌缺血密切相關(guān)的心絞痛類(lèi)型,現(xiàn)多歸入穩(wěn)定勞力型心絞痛。此種心絞痛發(fā)作機(jī)理主要是:①冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重粥樣硬化狹窄使冠狀循環(huán)儲(chǔ)備能力明顯降低;②存在左心室舒張功能不全,因此對(duì)容量負(fù)荷增加特別敏感,心肌耗氧量于平臥時(shí)明顯增加;③平臥后容量負(fù)荷增加使心肌收縮力明顯增加[1]。

        通過(guò)腦利鈉肽(BNP)檢測(cè)和筆者的觀察發(fā)現(xiàn),幾乎所有的病例均存在 BNP水平的升高,但左室射血分?jǐn)?shù)正?;蚪咏?。這就說(shuō)明 BNP的升高與心室的舒張功能障礙有關(guān)。目前認(rèn)為 BNP的濃度在檢測(cè)心功能不全中具有非常重要的意義。BNP主要由左心室分泌,他可以產(chǎn)生利鈉、利尿、血管舒張和平滑肌松弛等作用[2]。尤其是在室壁張力增高和循環(huán)容量負(fù)荷增加的狀態(tài)下。BNP的分泌是人體在心功能不全時(shí)的一種非常重要的代償機(jī)制,與交感神經(jīng)興奮不同,他沒(méi)有對(duì)心肌的毒性作用。

        我們知道,心室舒張功能的障礙往往出現(xiàn)在收縮功能障礙之前,而心室舒張功能不全直接導(dǎo)致左室舒張壓力升高,進(jìn)而導(dǎo)致BNP分泌。如上所述,臥位型心絞痛正是在舒張功能不全基礎(chǔ)上出現(xiàn)的。這正是應(yīng)用BNP治療臥位型心絞痛的理論基礎(chǔ)。

        本組所有經(jīng)冠脈造影檢查的患者均證實(shí)為嚴(yán)重多支病變,其中有 1例常規(guī)藥物治療 3年,一直不能平臥,應(yīng)用rh-BNP24 h后即能平臥,此后行冠脈介入治療,部分血運(yùn)重建,隨訪至今一直無(wú)癥狀生存。另 1例行冠脈搭橋后也恢復(fù)良好。提示BNP治療癥狀緩解后行血運(yùn)重建具有重大意義。

        綜上所述,筆者提出如下觀點(diǎn)供探討:①應(yīng)用rh-BNP治療臥位型心絞痛是安全、療效顯著的一種無(wú)創(chuàng)治療手段;②結(jié)合血運(yùn)重建治療可能會(huì)改善長(zhǎng)期預(yù)后;③鑒于臥位型心絞痛與典型穩(wěn)定勞力型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛均有較明顯的不同,建議保留這個(gè)診斷名詞。

        誠(chéng)然,筆者的資料存在樣本例數(shù)少,介入檢查、血運(yùn)重建例數(shù)少,以及回顧性分析可能參雜一些不對(duì)等因素等不足。因此,尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本,設(shè)立嚴(yán)格對(duì)照,以期獲得更準(zhǔn)確更有意義的結(jié)果。

        [1] 陳紀(jì)林,高潤(rùn)霖,等.臥位型心絞痛患者的左心室舒張功能異常.中華內(nèi)科雜志,1995,34:750-752.

        [2] 周志明,周玉杰,等.重組人腦利鈉肽治療失代償性心力衰竭的臨床觀察.心肺血管病雜志,2008,27:261-263.

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