缐洪濤

2006年 1月至 2009年 6月本院應(yīng)用多種內(nèi)固定方法治療肩胛骨骨折 32例,全部獲得隨訪,療效滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 32例,男 25例,女 7例;年齡 14～72歲。其中肩峰骨折 9例,喙突骨折 5例,肩胛頸骨折 6例,肩胛盂骨折 5例,肩胛體骨折 7例。合并損傷:鎖骨骨折 6例,肋骨骨折 5例,肱骨上段骨折 1例,血氣胸 3例,硬膜外血腫 2例,胸椎損傷 2例,臂叢損傷 2例。合并傷中多為復(fù)合損傷。致傷原因:車禍傷 16例,摔傷 9例,高處墜落傷 4例,直接打擊傷 3例。

1.2 手術(shù)方法 患者取側(cè)臥位(或俯臥位),根據(jù)骨折類型,選用:①肩胛骨后側(cè)弧形切口:起自肩峰,平行于肩胛崗?fù)鈧?cè)2/3,在弧形彎至肩胛崗下角辨明三角肌在肩胛崗的起點,由外向內(nèi)從起點處部分切斷三角肌,將三角肌腱向下外翻轉(zhuǎn),顯露崗下肌和小圓肌,切開兩者之間筋膜,用手指做鈍性分離,將崗下肌向上牽開,將小圓肌向下牽開,保護肩胛上神經(jīng),必要時切斷崗下肌肱骨大結(jié)節(jié)止點關(guān)節(jié)囊顯露更好,橫行切開關(guān)節(jié)囊,充分暴露關(guān)節(jié)腔、盂唇和肱骨頭;②肩胛骨外側(cè)緣切口:切開皮膚后三角肌部分切斷,于崗下肌小圓肌間隙分離顯露肩胛體部、頸部及關(guān)節(jié)囊。

直視下進行骨折復(fù)位盡可能解剖復(fù)位,螺釘和鋼板固定。其中肩胛頸體部骨折采用重建鋼板固定 18例,肩峰骨折、喙突骨折、肩胛盂窩骨折行松質(zhì)骨螺釘固定 8例,肩胛體部骨折、喙突骨折、肩峰骨折采用張力帶固定 6例。術(shù)后上肢懸吊固定 1～3周,然后做鐘擺運動,2～3周后活動范圍逐漸擴大,6～8周逐漸主動鍛煉,同時應(yīng)用活血接骨藥。

2 結(jié)果

32例均獲隨訪,隨訪時間 5～28個月,平均 17個月,32例取得較好治療效果。X線片顯示骨折均在 9～12周愈合平均 9.5周。療效評定標(biāo)準(zhǔn):根據(jù) Hardergger等功能評定標(biāo)準(zhǔn)評定。優(yōu):肩關(guān)節(jié)活動不受限,肩周無疼痛,外展肌力Ⅴ級;良:肩關(guān)節(jié)活動略受限,肩周輕微疼痛,外展肌力Ⅳ級;可:肩關(guān)節(jié)活動中度受限,肩周中度疼痛,外展肌力Ⅲ級;差:肩關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限,外展缺失 ＞40°,肩周嚴(yán)重疼痛,外展肌力Ⅱ級。療效優(yōu) 18例,良 10例,可 4例。功能恢復(fù)優(yōu)良率達87.5%。

3 討論

3.1 肩胛骨骨折診斷 該骨折在臨床中較少見,因前后均有肌肉包繞,骨折時外觀多無明顯畸形,易于漏診。常規(guī)行肩關(guān)節(jié)正位片及肩胛骨切線位片,C T影像及三維重建能更好地確定肩關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和肩胛頸骨折情況,指導(dǎo)手術(shù)[1-4]。

3.2 明確骨折類型對治療有指導(dǎo)意義 大部分穩(wěn)定骨折采用保守治療,結(jié)果也十分滿意。但對于不穩(wěn)定性復(fù)雜骨折,應(yīng)早期手術(shù)治療,以減少并發(fā)癥。

3.3 肩胛骨骨折手術(shù)指征 ①關(guān)節(jié)盂骨折,盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,即關(guān)節(jié)盂骨折損害關(guān)節(jié)表面 1/4以上時行內(nèi)固定治療,以防止習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位或半脫位;②肩峰骨折移位明顯,向下傾斜或侵入肩峰下間隙,使肩袖功能和肩峰下間隙受到損害時,影響肩外展功能,做切開復(fù)位,克氏針內(nèi)固定;②喙突骨折晚期可致疼痛,合并肩鎖關(guān)節(jié)脫或有臂叢神經(jīng)損傷可作神經(jīng)探查,復(fù)位或切除喙突遠(yuǎn)端及聯(lián)合肌腱固定;④肩胛頸骨折易位,肩盂傾斜角度大使關(guān)節(jié)不穩(wěn),易致脫位或半脫位,或伴有鎖骨骨折、喙鎖分離,使骨折不穩(wěn)定;⑤肩胛岡及體部骨折,畸形嚴(yán)重者,骨突頂壓胸壁或活動時刺激周圍軟組織引起疼痛,影響肩胛胸壁間的類關(guān)節(jié)功能,應(yīng)考慮做骨突切除。

4 體會

①C T平掃及三維重建能更加直觀更加清楚地顯示骨折情況;②對于肩胛頸、肩胛體骨折及與盂窩下緣骨折采用肩胛骨外側(cè)緣切口已足夠,創(chuàng)傷小、暴露直接、節(jié)約手術(shù)時間;③大多數(shù)骨折采用肩胛骨后側(cè)或外側(cè)切口即可,有時為了探查臂叢神經(jīng)或暴露肩關(guān)節(jié)前側(cè)部分,也可用肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路;④崗下肌與小圓肌之間的肌間隙,是一重要的神經(jīng)界面,沒有重要的神經(jīng)和血管通過,兩者肌纖維排列方式、寬度及走行的不同對辨認(rèn)此神經(jīng)界面有一定的幫助;⑤多種內(nèi)固定方法相結(jié)合靈活運用,以符合解剖和生物學(xué)特點;⑥早期功能鍛煉,預(yù)防黏連:術(shù)后 2～3周即開始行鐘擺運動,畫圈運動,手的爬墻訓(xùn)練等,對減少肩胛骨及胸壁之間的粘連,防止肌肉廢用萎縮,提高肩關(guān)節(jié)的功能具有重要的臨床意義。

[1] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學(xué).人民軍醫(yī)出版社,1999:409.

[2] 吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,1992:2105.

[3] Crenshaw AH.過邦輔.坎貝爾骨科手術(shù)大全.上海:上海翻譯出版公司,1991:887.

[4] 王亦璁,孟繼懋.骨與關(guān)節(jié)損傷.人民衛(wèi)生出版社,1992:312.