趙戰(zhàn)平

深靜脈血栓(deep venous thrombosis, DVT常發(fā)生于骨科大手術(shù)后,由于可并發(fā)致命性肺栓塞和遠(yuǎn)期下肢深靜脈功能不全,為術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥。由于深靜脈血栓的診斷符合率很低且多數(shù)無明顯癥狀,為了降低深靜脈血栓的嚴(yán)重危害,現(xiàn)對(duì) 2006年 6月至 2009年 10月 28例患者的臨床資料進(jìn)行分析,回顧如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年 6月至 2009年 10月本科共發(fā)現(xiàn)術(shù)后有臨床癥狀及體征的D V T患者 28例,其中男 12例,女 16例;年齡 56～86歲。其中左下肢 15例,右下肢 13例。股骨頸骨折 12例,股骨轉(zhuǎn)子間骨折 9例,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 7例。術(shù)前合并心腦血管疾病 14例,糖尿病 8例,既往有血栓病史者 4例。受傷后至手術(shù)時(shí)間為 2 d～1個(gè)月。

1.2 治療方法 通過術(shù)前檢查了解患者情況允許后,分別于腰麻或硬外麻醉下行人工股骨頭置換術(shù)或人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、D HS內(nèi)固定術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù),術(shù)前 2 h皮下注射低分子肝素鈣,連用 1周。術(shù)后常規(guī)抗炎、抗凝治療,抬高患肢,主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)患肢,以促進(jìn)血液回流。根據(jù)患者術(shù)后出現(xiàn)的情況及患者主訴即行超聲波檢查,或/和靜脈造影確診。一旦發(fā)生DVT甚至肺栓塞,立即給予尿激酶溶栓,8萬 U/次溶于 5%葡萄糖溶液 250～500 m l中靜脈注射,2次 /d,連用 7～10d。

2 結(jié)果

本組 28例患者中 26例未發(fā)生腦栓塞及下肢壞死的情況,2例股骨頸骨折患者行人工股骨頭置換手術(shù)后 7d發(fā)生肺栓塞,經(jīng)溶栓治療失敗死亡。

3 討論

骨科大手術(shù)后容易形成下肢深靜脈血栓,其原因?yàn)?手術(shù)操作距股血管較近,在分離組織中容易刺激股血管引起炎癥反應(yīng);術(shù)中反復(fù)過度牽拉和屈曲下肢可扭曲股血管造成血管內(nèi)膜損傷;手術(shù)時(shí)間長,出血多,全身應(yīng)激反應(yīng)可造成凝血功能紊亂;患者多屬高齡且合并多臟器生理退變和器質(zhì)性疾病,心肺生理功退變或器質(zhì)性改變,使心輸出量減少,靜脈血流減慢,致使下肢血流處于相對(duì)滯緩狀態(tài);術(shù)后患肢制動(dòng)使血流進(jìn)一步減慢、凝滯,患者由于疼痛等原因活動(dòng)較少,局部組織缺氧和代謝環(huán)境改變致下肢DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)增加。主要表現(xiàn)為四肢乏力,患側(cè)下肢疼痛,較健側(cè)下肢略為腫脹;患者術(shù)前合并高齡、肥胖、制動(dòng)、心腦血管疾病、糖尿病、深靜脈血栓既往史等高危因素時(shí),使血液成分改變而使機(jī)體處于高凝狀態(tài),提高了術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率。下肢深靜脈血栓及其繼發(fā)的致命性肺栓塞是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥,也是患者術(shù)后早期主要的死亡原因之一。

治療的最終目的是防止致死性PE的發(fā)生,其次是減少急性、復(fù)發(fā)性深靜脈血栓致殘率及晚期靜脈炎后綜合征的發(fā)生。本病在溶栓及抗凝治療過程中,最危險(xiǎn)的是靜脈血栓脫落及 P E的形成,在治療過程中,應(yīng)嚴(yán)格臥床休息,減少肢體活動(dòng),防止血栓脫落,嚴(yán)密觀察有無栓塞癥狀的發(fā)生?，F(xiàn)臨床多運(yùn)用抗凝藥物治療DVT,這些藥物通過降低或消除血液的黏滯性,防止血管內(nèi)的血栓再形成,能控制血栓的擴(kuò)展和減少繼發(fā)性血栓形成,臨床出血并發(fā)癥少。

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生多位于大靜脈,下肢血管超聲檢查時(shí)也多集中于此,對(duì)于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素,尚有許多不同觀點(diǎn),目前認(rèn)為最多的就是年齡因素和肥胖(BMI)。DVT的表現(xiàn)為下肢不對(duì)稱和一側(cè)肢體突然發(fā)生的腫脹,伴有脹痛,特別是在腓腸肌區(qū)的鈍痛,下肢皮膚顏色變?yōu)樽辖C,皮溫升高,嚴(yán)重者出現(xiàn)氣急、胸悶、唇紫紺、咳嗽、呼吸因難。如發(fā)現(xiàn)上述情況應(yīng)警惕下肢DVT形成繼發(fā)肺栓塞。

總之,骨折疾病導(dǎo)致活動(dòng)減少,同時(shí)合并糖尿病、高血壓或既往有栓塞病史者,則DVT發(fā)生率往往較高。要做到早期預(yù)防和治療,可減少并發(fā)癥的發(fā)生。一般對(duì)于高齡骨折患者又需要長期臥床者,從入院開始就強(qiáng)調(diào)DVT預(yù)防的重要性和必要性,術(shù)后常規(guī)抗炎、抗凝治療,鼓勵(lì)患者早期功能鍛煉,避免臥床時(shí)間過長或制動(dòng)過久,以防DVT的發(fā)生。

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