宋長福

上消化道穿孔是外科常見的急腹癥,部分病例癥狀不典型,確診較困難,尤其老年患者多合并其他內(nèi)科疾病,急性穿孔后癥狀體征不典型,容易誤診,病情發(fā)展快,病死率高。本院外科 2000年 1月至 2009年 1月共收治上消化道穿孔患者184例?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共 184例,其中男 148例,女 36例,年齡 17～87歲,平均 50.5歲,單純修補(bǔ) 119例,胃大部切除 53例,修補(bǔ)加胃空腸吻合 4例,保守治療 8例,死亡 3例(腫瘤患者 2例)。其中十二指腸球部穿孔 138例,胃潰瘍穿孔 32例,發(fā)病時(shí)間 1～72 h。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組患者中 130例(70.7%)有潰瘍病史,患者多以突發(fā)上腹劇痛就診,部分病例伴出冷汗,面色蒼白,肢體發(fā)冷,脈搏細(xì)速等早期休克的表現(xiàn),并有時(shí)出現(xiàn)一過性緩解表現(xiàn)。病史較長者常伴有一定中毒癥狀,體征為全腹壓痛、反跳痛,板狀腹主要以上腹部為主,肝濁音界縮小,腸鳴音消失。29例(60歲以上患者 15例)僅表現(xiàn)為上腹部持續(xù)性鈍痛不適,胸背痛,伴有腹脹,肝濁音界縮小不明顯。影像學(xué)檢查124例(67.4%),術(shù)前透視發(fā)現(xiàn)雙側(cè)或單側(cè)膈下游離氣體,其中右膈下多見,反復(fù)檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體者 36例(29.0%),29例癥狀不典型患者腹透 9例(31.0%)有膈下游離氣體,腹穿有黃色渾濁滲出液者本組中 118例(64.1%)。

1.3 合并癥及并發(fā)癥 伴重度休克及中毒癥狀者 49例(26.6%),其中 60歲以上者合并有慢支、肺部感染、冠心病、糖尿病等。其中發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤 13例中有 10例為 60歲以上老人。

1.4 治療方法 單純穿孔修補(bǔ) 119例(64.7%),胃大部分切除 53例(28.8%),修補(bǔ)加胃空腸吻合 4例(2.17%),保守治療 8例(4.3%)。

2 結(jié)果

本組 184例中手術(shù)治療 176例(95.7%),保守治療 8例(4.3%),死亡 3例(病死率 1.6%)。

3 討論

3.1 腹透及平片診斷上消化道穿孔 腹透及平片發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體是上消化道穿孔的有力證據(jù),但由于部分病例,尤其高年齡組患者癥狀不典型合并內(nèi)科疾病多等因素的影響,造成診斷困難,本組氣腹陽性率 67.1%,X線氣腹陰性的原因可能為,穿孔小、周圍組織黏連、病程長氣體被吸收或病程短游離氣體過少等有關(guān),臨床懷疑上消化道穿孔者可反復(fù)多次透視或拍片檢查,腹腔穿刺等協(xié)助診斷,必要時(shí)可行剖腹探查術(shù)。

3.2 胃十二指腸潰瘍穿孔是潰瘍病的并發(fā)癥之一 表現(xiàn)為嚴(yán)重急腹癥,有致命危險(xiǎn),需緊急處理[1],一般需要急診手術(shù),其優(yōu)點(diǎn)為能夠明確診斷,包括穿孔的部位、病變的性質(zhì)等;在病情穩(wěn)定的情況下可行根治性手術(shù),包括解決潰瘍的各種并發(fā)癥;并且手術(shù)時(shí)機(jī)愈早效果愈好,在癥狀不典型無法確診的情況下可以積極行剖腹探查術(shù),對于嚴(yán)重休克而不能耐受手術(shù)者應(yīng)在積極搶救休克,糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡,輸血等術(shù)前準(zhǔn)備后盡早手術(shù)治療。

3.3 非手術(shù)治療 空腹情況下的穿孔;中毒癥狀較輕的;穿孔范圍局限;有明確手術(shù)禁忌證等情況下可采用。持續(xù)胃腸減壓,一般留置 6～7 d,抗炎,補(bǔ)液,營養(yǎng),支持治療。積極使用抑制胃酸分泌藥物(H2受體阻滯劑,質(zhì)子泵抑制劑等),保護(hù)胃黏膜。保守治愈后 1個(gè)月復(fù)查胃鏡,再確定下步治療方案。

3.4 手術(shù)方法的選擇

3.4.1 潰瘍穿孔單純修補(bǔ)術(shù) 是最早用于潰瘍病穿孔的術(shù)式,至今仍較廣泛應(yīng)用[2],本組手術(shù)治療 176例中,單純修補(bǔ)119例(64.7%),治療效果較好,對于年老體弱或有較嚴(yán)重并發(fā)癥,不能耐受復(fù)雜手術(shù)者,穿孔小,周邊無硬結(jié),患者年輕無潰瘍病史者都可以采用該術(shù)式。在術(shù)后一般結(jié)合內(nèi)科用藥,治療原發(fā)病,療效滿意。其中有 7例惡變并轉(zhuǎn)移者行修補(bǔ)加胃腸吻合術(shù)。

3.4.2 胃大部切除術(shù) 為一期潰瘍病急性穿孔的首選方法[3],本組 176例手術(shù)患者中有 53例為本術(shù)式,術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,均治愈出院。其適應(yīng)證選擇如下:年齡 40～60歲患者;潰瘍穿孔伴幽門梗阻;有潰瘍病出血史;潰瘍病史長,長期內(nèi)科治療無效;穿孔較大,周邊組織較硬,縫合困難;患者病變有癌變可能。對于穿孔時(shí)間 ＜12 h,腹腔污染不嚴(yán)重,組織水腫不明顯者也可選擇此術(shù)式。

3.5 圍術(shù)期并發(fā)癥的預(yù)防及處理 對于老年患者,水電解質(zhì)的調(diào)節(jié)機(jī)制減退[4],容易發(fā)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,加上營養(yǎng)不良、臟器功能低下,降低了手術(shù)的耐受性。因此,充分的術(shù)前準(zhǔn)備,及時(shí)糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡,糾正低蛋白和貧血,可增加手術(shù)的安全性,提高治愈率。但不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)術(shù)前準(zhǔn)備而喪失手術(shù)時(shí)機(jī),對早期休克患者,可邊抗休克治療邊手術(shù)搶救,及時(shí)去除病因。術(shù)中術(shù)后對各重要器官功能應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測,要兼治合并癥,做好圍術(shù)期的處理。

總之,上消化道穿孔病情發(fā)展快、合并癥多,尤其老年患者病死率高,在盡早確診后積極手術(shù)是該類急癥治療的有效方法。

[1] 鄧偉均.老年人潰瘍急性穿孔 70例臨床分析.廣東醫(yī)學(xué),1996,17(11):742.

[2] 鄭扶民.胃十二指腸潰瘍急性穿孔的治療.普外臨床,1989,4(3):129.

[3] 郭書若.胃十二指潰瘍急性穿孔的術(shù)式選擇體會.中國農(nóng)村醫(yī)學(xué),1996,24(1):17.

[4] 徐聲輝,周強(qiáng).130例老年急腹癥的診治體會.實(shí)用老年醫(yī)學(xué),1995,9(1):41.