夏穎 王曉飛 戴淑萍

病案是患者醫(yī)療質(zhì)量的記錄,是醫(yī)院進(jìn)行教學(xué)、科研的第一手資料,又是醫(yī)療活動(dòng)中重要的文字法律依據(jù)。隨著人民群眾法律意識(shí)的增強(qiáng),特別是各種法律、法規(guī)的逐步健全,病案已從單純的醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)向?yàn)獒t(yī)院提供決策管理,為病患、醫(yī)療保險(xiǎn)、公檢法服務(wù)。為此,加強(qiáng)病案管理工作,做好醫(yī)護(hù)人員的教育和培訓(xùn),使他們充分認(rèn)識(shí)到病案質(zhì)量的重要性,減少和杜絕醫(yī)療糾紛及不安全因素的發(fā)生。

1 病案管理與法律的關(guān)系

病案管理與法律有著密不可分的關(guān)系。首先,在醫(yī)療事故或事件發(fā)生后,要對(duì)病案進(jìn)行封存,如因丟失、涂改、隱匿、偽造、銷毀病案應(yīng)負(fù)法律責(zé)任,情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的,因追究其刑事責(zé)任[1]。其次,隨著社會(huì)的發(fā)展和進(jìn)步,人們的法律意識(shí)、健康意識(shí)、患者的自我保護(hù)意識(shí)逐步增強(qiáng),病案也成為交通事故調(diào)查、傷殘鑒定、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付取證、公檢法辦案取證、人口出生證等重要依據(jù),具有法律效力。

2 在病案管理中加強(qiáng)法律意識(shí)

在《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中,承認(rèn)患者享有知情同意權(quán),它賦予于患者復(fù)印客觀病例資料的權(quán)利。在這種情況下,對(duì)病案管理應(yīng)嚴(yán)格把關(guān),在病例查閱中維護(hù)好醫(yī)患雙方的權(quán)利,依法提供病歷復(fù)印資料或封存病歷,充分認(rèn)識(shí)到病案在法律上的重要性,按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求,做好病案的收取、保管、查閱、復(fù)印等工作。

3 提高病案管理質(zhì)量

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展,病案作為醫(yī)療、法律文件的地位和作用也逐漸提高。為此,病案管理已成為醫(yī)院管理工作中不可忽視的重要部分,提高病案管理質(zhì)量也勢(shì)在必行。

3.1 加強(qiáng)病案管理人員的素質(zhì) 加強(qiáng)病案管理人員的素質(zhì)是提高病案管理質(zhì)量的基礎(chǔ)。病案管理人員不僅要具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)及豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),而且要掌握相關(guān)學(xué)科知識(shí)。為此,病案管理人員應(yīng)不斷地進(jìn)行基礎(chǔ)醫(yī)療知識(shí)的學(xué)習(xí),參加各種在職教育培訓(xùn),不斷完善和提高專業(yè)素質(zhì),增強(qiáng)其責(zé)任心,更好地完善病案管理流程。

3.2 嚴(yán)把病案質(zhì)量關(guān) 病案質(zhì)量的好壞是醫(yī)療安全的重要保障。醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)識(shí)到病案書(shū)寫質(zhì)量的重要性,做到各項(xiàng)記錄完整無(wú)缺,及時(shí)完成病例,及時(shí)歸檔。病案管理人員在收取病歷時(shí)要注意檢查出科病歷是否有科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)生及質(zhì)控護(hù)士的蓋章,做到醫(yī)療病例層層把關(guān),提高病案質(zhì)量,以減少和防范醫(yī)療糾紛及不安全因素的發(fā)生。

3.3 嚴(yán)格執(zhí)行病案復(fù)印程序 在各種法律、法規(guī)不斷健全的今天,病例復(fù)印工作大大增加,為了確保醫(yī)療文件的安全,抽調(diào)病歷必須由醫(yī)務(wù)科同意,由病案管理人員進(jìn)行復(fù)印工作,并對(duì)復(fù)印后的病歷做好記錄。

3.4 加強(qiáng)病案的信息化管理 病案的信息化管理不但為病例的查閱、抽調(diào)提供了方便快捷的方式,而且也提高了病案的現(xiàn)代化管理水平。為此,我院在病歷歸檔的同時(shí)要做患者相關(guān)資料的錄入工作,為了確保患者信息的準(zhǔn)確,要求病案管理人員掌握信息化工作程序,工作中不得有半點(diǎn)疏漏和馬虎,錄入后要認(rèn)真查對(duì),防止遺漏和弄錯(cuò)。

綜上所述,加強(qiáng)病案管理,提高法律意識(shí)可以有效減少和防范病案醫(yī)療糾紛及醫(yī)療差錯(cuò)等不安全因素的發(fā)生,對(duì)維護(hù)正常醫(yī)療秩序,保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益具有重要意義。

[1] 賀秀林,王彌,王東明.加強(qiáng)病案管理的法律意識(shí).齊魯醫(yī)學(xué)雜志,2003,18(2):206.