劉志強(qiáng)

腦外傷患者來勢兇險(xiǎn),病死率和致殘率都很高。本院于2007年 1月至 2009年 12月共收治了 78例此類患者,現(xiàn)將麻醉選擇與處理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共 78例,其中男 52例,女 26例;年齡 5～70歲。因患者入院時(shí)間不等,受傷程度輕重不一,所以臨床表現(xiàn)各異。

1.2 臨床表現(xiàn) 昏迷34例,嗜睡 18例,清醒 26例。一側(cè)瞳孔散大 29例,雙側(cè)瞳孔散大 11例,病理征陽性 48例,合并休克 8例,重度腦損傷 38例,其余均為輕中度腦損傷的患者。

1.3 麻醉選擇與治療方法 全部患者均施行手術(shù)治療,麻醉選擇靜吸復(fù)合全麻,患者入室后,保持呼吸道通暢,常規(guī)吸氧5～10m i n后。以異丙酚 2mg/k g、琥珀膽堿 1～2mg/k g,快速誘導(dǎo)插管,深昏迷和飽食者在表面麻醉下行氣管內(nèi)插管,術(shù)中控制呼吸,維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,麻醉維持用卡肌寧加異氟醚吸入。

1.4 治療結(jié)果 臨床治愈 66例,輕殘 8例,重殘 2例,植物人 1例,死亡 1例。麻醉效果滿意,無麻醉意外及并發(fā)癥。

2 討論

2.1 腦外傷特點(diǎn) ①意識(shí)障礙明顯:患者常處于昏迷狀態(tài),瞳孔不等大或散大,四肢僵直,病理征陽性,嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭,呈現(xiàn)垂死狀態(tài);②顱腦損傷嚴(yán)重:顱骨多半粉碎性骨折或凹陷性骨折,嚴(yán)重腦挫裂傷多合并腦干損傷;③常合并五官頜面損傷、四肢骨折、血?dú)庑丶案骨粌?nèi)臟損傷;④顱內(nèi)血腫發(fā)生率高[1]。

2.2 麻醉選擇 嚴(yán)重的腦外傷病情危重,患者可有不同程度的昏迷,呼吸循環(huán)不穩(wěn)定,麻醉前詳細(xì)檢查患者傷情和昏迷程度很重要,保持呼吸道通暢,避免缺氧,避免顱內(nèi)壓升高引起繼發(fā)腦損害[2]。本組 90例患者采用靜吸復(fù)合全麻,其優(yōu)點(diǎn)是供氧充分,鎮(zhèn)痛效果好,對呼吸循環(huán)影響較小,便于術(shù)中管理,麻醉誘導(dǎo)以異丙酚、琥珀膽堿快速誘導(dǎo),氣管插管,控制呼吸,異丙酚可以降低顱內(nèi)壓,提高腦需氧量和腦血流量,有明顯的腦保護(hù)作用,深昏迷患者可免用誘導(dǎo)劑,在表面麻醉下氣管插管,插管時(shí)間不能超過2min,避免腦乏氧,麻醉維持用哌替啶、卡肌寧靜注,加異氟醚吸入。

2.3 麻醉管理 腦外傷患者的手術(shù)麻醉以淺-中度麻醉為宜,麻醉太深可加重患者的呼吸和循環(huán)抑制,使患者的血氧、血壓降低,嚴(yán)重者可危及生命;麻醉過淺時(shí)?；颊呖沙霈F(xiàn)嗆咳、躁動(dòng),影響手術(shù)進(jìn)程和操作,也可造成腦內(nèi)和術(shù)口的大量出血,患者發(fā)生意外[3]。顱內(nèi)壓升高時(shí)常伴發(fā)血壓升高、心動(dòng)過速、呼吸深慢,血壓也可能驟降很低,而顱內(nèi)壓高在手術(shù)中常出現(xiàn)。其處理方法:①快速恢復(fù)血容量及腦血流量,出血多者可補(bǔ)充全血,因?yàn)槭а拗聘事洞?、利尿劑的使?②術(shù)中盡量避免含糖液體的輸入;③應(yīng)用等滲晶體和膠體液以補(bǔ)充血容量,避免大量輸入乳酸林格氏液和羥乙基淀粉,以免引起凝血障礙;④當(dāng)顱內(nèi)壓減低時(shí),血管損傷可致嚴(yán)重失血,應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量,同時(shí)交感神經(jīng)張力降低,也使血壓驟降,必要時(shí)可用小劑量麻黃素 5～10mg靜脈注射,調(diào)控血壓;⑤術(shù)中監(jiān)測血壓、脈搏、血氧等各項(xiàng)生命指標(biāo)以免補(bǔ)液過多;⑥圍手術(shù)期應(yīng)測K+、Na+、CI-、血糖及紅細(xì)胞比積、血漿滲透壓,根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果,調(diào)控輸液量和糾正低血壓,經(jīng)過積極的治療處理后,大多數(shù)患者可獲滿意效果,術(shù)后意識(shí)恢復(fù)較快,生命體征平穩(wěn),各項(xiàng)生命體征恢復(fù)正常。

2.4 術(shù)后管理 全麻手術(shù)后昏迷患者需帶氣管、導(dǎo)管回病房。保留自主呼吸、供氧,嚴(yán)密觀察各項(xiàng)生命體征變化,必要時(shí)做氣管切開,對呼吸循環(huán)功能不全者用呼吸機(jī)治療,對重癥者送I C U。術(shù)后合理用止血藥、脫水劑、抗生素等藥物,積極有效預(yù)防腦水腫、顱內(nèi)感染、肺部感染等,以減少術(shù)后合并癥的發(fā)生。

[1] 趙繼宗.神經(jīng)外科疾病診斷治指南.中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2004:92-93.

[2] 劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2000:129-131.

[3] 陳昆洲.臨床麻醉管理規(guī)范與技術(shù)常規(guī).安微科學(xué)技術(shù)出版社,2005:269-275.