張春香

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，大部分患者就診時(shí)病情已屬中晚期，不宜手術(shù)治療，單純放療的5年生存率僅為5%［1］。我科采用紫杉醇聯(lián)合順鉑化療與放療同步治療晚期食管癌的患者，通過(guò)正確使用藥物，加強(qiáng)放化療毒副反應(yīng)的觀察，采取有效的護(hù)理干預(yù)，保證了治療的順利進(jìn)行。

1 臨床資料

1.1 對(duì)象 2007年1月至2009年8月在我科采用紫杉醇聯(lián)合順鉑化療與放療同步治療晚期食管癌的患者32例，男25例，女7例，年齡45～72歲。無(wú)嚴(yán)重的心肝腎基礎(chǔ)疾病;血細(xì)胞計(jì)數(shù)和肝功能檢查均正常，心電圖正常，無(wú)放化療禁忌證。

1.2 方法 ①放射治療:放射源為6MVX射線或9MeV、12MeV電子線，放療周期每周五次，共20～30次。②化學(xué)治療:紫杉醇聯(lián)合順鉑，放療第1周給予紫杉醇120 mg/m2溶入0.9%生理鹽水500 ml中，靜脈緩慢滴注3 h，常規(guī)在紫杉醇治療前12 h和6 h分別口服地塞米松9 mg，治療前30 min給予西咪替丁0.4 g靜脈注射，撲爾敏10 mg肌肉注射，地塞米松10 mg靜脈注射，第1天;第2～4天，給予順鉑20 mg/m2加入0.9%生理鹽水250 ml中緩慢靜脈滴注，順鉑后給予速尿20 mg靜脈注射;化療過(guò)程中遵醫(yī)囑給予止吐、保肝、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。21天為一療程，共6個(gè)療程。

1.3 毒副反應(yīng) 本組32例患者中未出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)病例，出現(xiàn)骨髓抑制30例(93%)，胃腸道反應(yīng)29例(90.6)，心臟毒性反應(yīng)1例(3.1%)，神經(jīng)毒性反應(yīng)24例(75%)，脫發(fā)32例(100%)，所有患者均有不同程度的急性放射性食管炎，無(wú)Ⅲ級(jí)以上的肝腎功能損害。

1.4 療效評(píng)價(jià) 參考WHO療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［2］，治療后完全緩解(CR)2例，部分緩解(PR)27例，穩(wěn)定(SD)6例，進(jìn)展(PD)5例。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 積極了解患者的心理狀態(tài)，向其講明放化療對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸的重要性及必要性，治療方法，可能發(fā)生的毒副反應(yīng)，注意事項(xiàng)，通過(guò)積極有效的防治，是能夠達(dá)到治療效果，對(duì)治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，給予具體的指導(dǎo)和幫助，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 主要毒副反應(yīng)的護(hù)理

2.2.1 過(guò)敏反應(yīng) 紫杉醇過(guò)敏反應(yīng)多數(shù)為Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，幾乎所有的反應(yīng)都發(fā)生在用藥后最初10 min內(nèi)，嚴(yán)重反應(yīng)常發(fā)生在用紫杉醇后2～3 min。輸注紫杉醇使用非聚氯乙烯材料的輸液器，詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史及心臟病史，用藥前嚴(yán)格遵循醫(yī)囑給予預(yù)防過(guò)敏的藥物，開(kāi)始滴注10 min內(nèi)易緩慢，每分鐘15滴，觀察有無(wú)過(guò)敏癥狀，無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，一般滴注3 h。12 h心電監(jiān)護(hù)，每15～30 min觀察生命體征一次，如出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)應(yīng)立即停藥，對(duì)癥進(jìn)行處理。

2.2.2 骨髓抑制 表現(xiàn)為血細(xì)胞的減少，多為中性粒細(xì)胞的減少，一般用藥后8～10日發(fā)生，15～21日恢復(fù)?；熐昂笠〞r(shí)做血常規(guī)檢查，如白細(xì)胞低于4×109/時(shí)，應(yīng)囑患者減少外出，減少或謝絕探視人員，病房保持空氣清新，開(kāi)窗通風(fēng)30 min，每天兩次，每日紫外線消毒房間，用含氯消毒劑噴灑地面每日兩次，必要時(shí)住單間，遵醫(yī)囑給予人粒細(xì)胞集落刺激因子150u皮下注射，連續(xù)3～5 d，促使白細(xì)胞迅速恢復(fù)。當(dāng)血小板低于100×109/L時(shí)，注意觀察患者的牙齦、皮膚有無(wú)出血傾向，加強(qiáng)防護(hù)，防止碰撞，進(jìn)食較軟的食物，保持口腔清潔。

2.2.3 胃腸道反應(yīng) 大多數(shù)患者出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀，化療前30 min應(yīng)用鹽酸格拉司瓊或托烷司瓊靜脈滴注，嚴(yán)重者給予地塞米松靜推;引導(dǎo)患者讀報(bào)、聽(tīng)音樂(lè)、看電視，注意轉(zhuǎn)移患者注意力，囑少食多餐，進(jìn)食清淡易消化的食物，進(jìn)食新鮮水果，多飲水，避免辛辣、油膩的食物。

2.2.4 心臟毒性反應(yīng) 紫杉醇可出現(xiàn)低血壓和無(wú)癥狀短時(shí)間心動(dòng)過(guò)緩，用藥前詢問(wèn)有無(wú)嚴(yán)重的心臟病史，用藥始心電監(jiān)護(hù)12 h，備好吸氧等搶救物品和藥品。發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)停藥，對(duì)癥處理。

2.2.5 神經(jīng)毒性反應(yīng) 表現(xiàn)為肢體末端輕度麻木及感覺(jué)異常，關(guān)節(jié)痛及肌肉痛，告訴患者停藥后短時(shí)間就會(huì)恢復(fù)，不必?fù)?dān)心。

2.2.6 脫發(fā) 一般患者都會(huì)出現(xiàn)不同程度的脫發(fā)，治療前應(yīng)向患者講明可能引起脫發(fā)，使其有心理準(zhǔn)備，告訴患者脫發(fā)不是永久性的，停藥后3月內(nèi)可以長(zhǎng)出新的頭發(fā)，鼓勵(lì)患者佩戴假發(fā)。

2.2.7 放射性食管炎 放療過(guò)程中，患者會(huì)不同程度出現(xiàn)急性放射性食管炎，表現(xiàn)為咽下疼痛或胸骨后疼痛，常見(jiàn)于放療后1周或數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)，一般癥狀較輕?？山o予0.9%的生理鹽水250 ml+慶大霉素24萬(wàn)u+2%利多卡因15 ml+地塞米松10 mg分次口服，能夠減輕食管的炎性刺激，使癥狀得到緩解。

2.2.8 化療性靜脈炎 為避免下肢靜脈血栓形成，一般選擇上肢靜脈進(jìn)行穿刺，如經(jīng)周?chē)o脈反復(fù)注入化療藥物，容易引起靜脈炎和藥液外滲，因此，有條件的的患者建議行picc或鎖骨下靜脈穿刺留置導(dǎo)管，避免靜脈炎和藥液外滲，保證化療的順利進(jìn)行。

3 討論

放療同步紫杉醇聯(lián)合順鉑化療，毒副反應(yīng)加重，必須加強(qiáng)治療前的健康教育及心理護(hù)理，治療過(guò)程中，嚴(yán)格遵守治療規(guī)范用藥，嚴(yán)密觀察患者病情變化和放化療不良反應(yīng)，采取積極有效的護(hù)理措施，避免不良損害進(jìn)一步加重，保證患者整個(gè)治療的順利進(jìn)行。

［1］肖澤芬.食管癌.見(jiàn):殷蔚伯，谷銑之.腫瘤放射治療學(xué).北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，2002:598-618.

［2］Therasse P.Measuring the clinical response.What dose it mean Eur J Cancer，2002，38:1817-1823.