黃志鵬

老年急性膽囊炎是外科常見病、多發(fā)病,隨著人口老齡化社會(huì)的到來,老年人膽道疾病的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)。,手術(shù)死亡率高[1]?，F(xiàn)將我院近 3年 36例老年急性膽囊炎患者的手術(shù)資料做一總結(jié)分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年 1月至 2009年 12月,我院收治的 36例老年急性膽囊炎患者中,男 13例,女 23例,年齡 60～78歲,平均 68.6歲。病史 12 h～20年。

1.2 臨床表現(xiàn)入院時(shí)均有右上腹或中上腹痛,典型膽絞痛者27例,黃疸 12例,發(fā)熱 24例,其中 39℃以上 17例,腹部有明顯壓痛、反跳痛和肌緊張者 28例,31例自細(xì)胞有不同程度增高,有肝功能損害 14例,B型超聲診斷:膽囊炎、膽囊結(jié)石 29例,并肝外膽道結(jié)石 7例。既往有膽囊炎、膽囊結(jié)石病史者 20例,有 19例伴有一種以上并發(fā)病,其中冠心病 11例,高血壓 16例,慢性支氣管炎肺氣腫 7例,糖尿病 8例。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間:3d以內(nèi) 26例,4～7 d6例,8～ 12d 4例。

1.3 治療方法 術(shù)前抗炎治療,調(diào)節(jié)水電解質(zhì)紊亂,麻醉以硬外麻或氣管插管全麻。單純膽囊切除 24例,膽囊切除及膽總管十二指腸吻合 2例,膽囊造瘺 3例.膽囊切除及膽總管切開引流 7例。

2 結(jié)果

36例中治愈 33例,好轉(zhuǎn) 3例,無死亡病例。術(shù)后并發(fā)切口脂肪液化 2例,肺部感染 1例。

3 討論

急性膽囊炎在老年急腹癥中的比例隨著生活水平提高和人口老齡化呈逐漸增加的趨勢(shì)。老年人免疫功能低下,并存疾病多,患病后臨床表現(xiàn)不典型,癥狀隱匿,反應(yīng)遲鈍,而病理改變嚴(yán)重,故易致誤診和漏診[2]。本組以右上腹或中上腹痛,典型膽絞痛者 27例,黃疸 12例,發(fā)熱 24例,其中 39℃以上 17例,腹部有明顯壓痛、反跳痛和肌緊張者 28例。因此對(duì)老年人急性膽囊炎不能依據(jù)臨床癥狀征推斷病理的嚴(yán)重性。作者認(rèn)為,實(shí)驗(yàn)室檢查中,中性粒細(xì)胞增高對(duì)診斷病情有一定價(jià)值,B超是診斷急性膽囊炎、了解病情特征最有效的手段。

由于老年人伴發(fā)病多,抗病力差,加上往往就診晚,有脫水、電解質(zhì)、酸堿失衡等因素,手術(shù)危險(xiǎn)性大,對(duì)手術(shù)治療尚有爭(zhēng)議。有人認(rèn)為手術(shù)死亡率高,應(yīng)采取保守治療為妥,一旦無效再行手術(shù)。另有人認(rèn)為急性膽囊炎往往在慢性的基礎(chǔ)上急性發(fā)作,膽囊壁已纖維化改變,膽囊動(dòng)脈是終末端,一旦有急性炎癥。膽囊壁小動(dòng)脈易發(fā)栓塞而致膽囊壞疽,同時(shí)膽囊內(nèi)結(jié)石一旦嵌頓,膽囊壓力驟增易引起膽囊缺血壞死,甚至發(fā)生穿孔。有報(bào)道老年人急性膽道感染早期即存在革蘭陰性(G一)桿菌內(nèi)毒素血癥,中毒性休克發(fā)生率高[3]。基于老年急性膽囊炎的特點(diǎn)。我們認(rèn)為有明確的手術(shù)指征,無絕對(duì)禁忌證,應(yīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備,積極爭(zhēng)取早期手術(shù)。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)患者的全身情況及局部情況而定,力求簡(jiǎn)單易行,安全可靠,避免盲目探查和復(fù)雜手術(shù)。如全身情況允許,局部解剖清楚者,仍以膽囊切除,必要時(shí)膽總管控查為首選;對(duì)膽總管顯示不清,膽囊三角粘連、水腫嚴(yán)重者,以行逆行膽囊切除為妥,結(jié)扎膽囊管適當(dāng)離膽總管遠(yuǎn)一些,以防誤傷膽總管。對(duì)一般情況差,粘連嚴(yán)重滲血較多者,也可行膽囊切開取石造瘺。待 3～6個(gè)月后,再擇期手術(shù)切除膽囊。

由于老年人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高,以電解質(zhì)紊亂、肺部感染、切口感染裂開等并發(fā)癥為常見,一旦預(yù)防治療不積極,將可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果,本組病例經(jīng)積極治療無死亡病例。但是有文獻(xiàn)報(bào)道[4],有2例死亡患者即死于肺部感染和多臟器功能衰竭,所以積極防治術(shù)后并發(fā)癥,是提高治愈率的重要措施。術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療,連續(xù)動(dòng)態(tài)觀測(cè)電解質(zhì)及肝腎功能變化,及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì),合理靜脈營養(yǎng)是必要的。

[1]鄭少賢.老年急性膽囊炎手術(shù)治療 28例分析.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,13(4):39-40.

[2]董寅,繆金透.老年急性膽囊壞疽穿孔 24例臨床分析.肝膽外科雜志,2004,12(5):363-364.

[3]王炳煌.膽囊良性疾病的手術(shù)方式探討.臨床外科雜志,2002,10(1):49-50..

[4]孫中東.老年急性膽囊炎手術(shù)治療 96例臨床分析.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2008,21(1):58-59.