羅靚 宮慧娟 陳軍 李慧聰 寧方榮 賈志明 吳鳳華

肺血栓栓塞癥在過(guò)去視為少見(jiàn)病、罕見(jiàn)病,近年來(lái)其發(fā)現(xiàn)病例數(shù)有明顯增加趨勢(shì)。其主要癥狀有,呼吸困難、氣促、胸痛、昏厥、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感、咳血、心悸,其病死率極高。溶栓抗凝治療是治療急性大面積和次大面積肺血栓栓塞癥主要方案[1]。我科對(duì) 2例患者進(jìn)行溶栓抗凝治療及細(xì)致護(hù)理,均治愈出院?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2008年 6月至 2010年 4月,我科共診斷肺栓塞病例 2例,其中 1例為急性大面積肺血栓栓塞癥,1例為急性次大面積肺血栓栓塞癥,經(jīng)篩查,此 2例急性大面積或此大面積肺血栓栓塞癥患者符合溶栓抗凝條件。

2 方法

2.1 溶栓抗凝藥物 rt-PA 50mg(勃林格殷格公司生產(chǎn)的愛(ài)通力)加注射用水 50ml,以靜脈推泵靜推 2 h;速碧林(杭州賽諾菲圣德拉堡公司):0.1ml/10 kg*患者實(shí)際體重,ih 2次/d;華法令口服,起始劑量為 3.0mg/d(在使用速碧林 24h后),以后根據(jù)測(cè)定的 INR(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率)值動(dòng)態(tài)調(diào)整華法令劑量,連續(xù)服用 3月。

2.2 溶栓治療的觀察 在溶栓前、溶栓結(jié)束后即刻、溶栓結(jié)束后 24h、第 4天、第 7天、第 14天、及 3個(gè)月觀察患者癥狀體征、血常規(guī)(含血小板計(jì)數(shù))、尿常規(guī)(含潛血)、肝腎功能、心肌酶學(xué)、血?dú)夥治?、D-二聚體、心電圖。于溶栓前、溶栓結(jié)束后 24 h、溶栓結(jié)束后 14 d、溶栓結(jié)束后 3個(gè)月行心臟超聲、核素肺灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影、核素下肢深靜脈造影、下肢超聲檢查。

3 結(jié)果

溶栓后 2例病例呼吸困難基本消失、胸痛癥狀完全緩解,呼吸平穩(wěn)、放射性核素肺灌注現(xiàn)象稀疏肺段完全消失,CT肺動(dòng)脈造影小時(shí)栓塞的肺血管完全再通,無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。3月后復(fù)查,核素肺灌注掃描及CT肺動(dòng)脈造影無(wú)異常,患者生活自理[2]。

4 護(hù)理

4.1 溶栓抗凝前護(hù)理 ①將患者置于危重病房,連接好心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測(cè)、血氧檢測(cè);②吸氧 3～5 L/min;③準(zhǔn)備好急救物品及器械、藥物、除顫器、靜脈推泵、留置針、溶栓藥物、止血藥(6-氨基己酸、對(duì)羧基芐胺);④選擇粗、易固定的靜脈,采用留置針穿刺建立 1～2條靜脈通道,一邊給藥、取血;⑤心電圖檢查,常規(guī) 12導(dǎo)聯(lián)賈 V 3R、V 4R、V 5R導(dǎo)聯(lián),并用龍膽紫包機(jī),嚴(yán)格固定導(dǎo)聯(lián)位置[3]。

4.2 溶栓時(shí)的護(hù)理 ①心理護(hù)理,現(xiàn)給患者講解溶栓的目的,注意事項(xiàng)、解除其緊張、恐懼心理;②絕對(duì)臥床休息、專(zhuān)人看護(hù);③遵醫(yī)囑按時(shí)、定量將溶栓藥物以靜脈推泵注入靜脈,并觀察有無(wú)發(fā)熱、過(guò)敏反應(yīng)、低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等藥物副反應(yīng);④注意觀察神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓變化。皮膚、大小便顏色、觀察有無(wú)出血征象,并詳細(xì)記錄護(hù)理記錄單。此 2例病例中,1例患者于 24 h內(nèi)出現(xiàn)低血壓,給予多巴胺升壓后穩(wěn)定。1例患者在溶栓后出現(xiàn)體溫中度熱,給予增量使用抗生素及無(wú)力降溫后于 3 d后降至正常

4.3.1 病情觀察 ①觀察患者胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困難癥狀是否改善或加重,如上述癥狀改善說(shuō)明溶栓有效,上述癥狀加重應(yīng)警惕和防止發(fā)生新的血栓栓塞;②觀察雙下肢有無(wú)疼痛、腫脹、乏力、雙腿不對(duì)稱(chēng),防止下肢深靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎,急性期嚴(yán)禁按摩患肢;③并發(fā)癥的觀察:溶栓治療最重要的并發(fā)癥是出血,尤其應(yīng)警惕顱內(nèi)出血。應(yīng)注意患者神志、血壓變化,如舒張壓高是顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素,應(yīng)及時(shí)處理。另外,觀察有無(wú)牙齦、鼻、皮下出血、有無(wú)皮膚瘀斑。

4.3.2 絕對(duì)臥床休息 2～3周,床上大小便,外出檢查用平車(chē)接送。

4.3.3 高蛋白、高維生素、高纖維素飲食,保持大便通暢,排便時(shí)避免用力。

4.3.4 保持床單整潔干燥,注意觀察受壓部位皮膚,定時(shí)翻身預(yù)防褥瘡[4]。

4.3.5 預(yù)防感染 靜脈穿刺是嚴(yán)格無(wú)菌操作,避免發(fā)生靜脈炎。保持空氣新鮮,減少探視,預(yù)防呼吸道感染。

4.4 出院指導(dǎo) ①繼續(xù)口服抗凝藥華法令;②每 2周來(lái)醫(yī)院復(fù)查 PT、INR;③勞逸結(jié)合,勿從事重體力勞動(dòng);④溶栓后三月全面復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心肌酶學(xué)、血?dú)夥治?、D-二聚體、心電圖心臟超聲、CT肺動(dòng)脈造影、核素肺灌注掃描、核素下肢深靜脈造影;⑤預(yù)防呼吸道感染[5]。

5 討論

急性大面積或次大面積肺血栓栓塞癥是一非常兇險(xiǎn)、死亡率很高的急癥。溶栓治療具有迅速完全溶解血塊、消除靜脈內(nèi)血栓、較少肺栓塞復(fù)發(fā)、阻止慢性血管阻塞,降低肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率,減少病殘率和死亡率的優(yōu)點(diǎn),因此,其為急性肺栓塞栓塞癥治療的最佳選擇。雖然溶栓治療中存在著并發(fā)出血、休克等危險(xiǎn),但如給予嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及護(hù)理,其安全性將大大增加。

[1]吳穎.肺栓塞溶栓和抗凝治療的護(hù)理.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2009,6.

[2]段秀蓮.股動(dòng)脈置管溶栓治療下肢深靜脈血栓形成 12例護(hù)理體會(huì).齊魯護(hù)理雜志,2009,23.

[3]李月芹.小劑量尿激酶溶栓治療肺栓塞癥的護(hù)理.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)(上半月),2009,1.

[4]張延華.急性肺血栓栓塞溶栓與抗凝治療療效比較.醫(yī)藥論壇雜志,2008,20.

[5]胡雅萍.濾器保護(hù)下置管溶栓術(shù)治療下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008:4.