孫向輝

1 病情介紹

患者,男,63歲,以“心梗后陣發(fā)性心前區(qū)撕裂樣疼痛 4年,加重伴發(fā)熱 1 d”于 2008年 10月 ～12日入院。

該患者 4年前因急性胸痛于醫(yī)大一院住院診斷為急性心梗,并行 PCI術(shù),植入支架 11枚,出院后口服波立維治療 1年半,并長(zhǎng)期口服倍他樂(lè)克,蒙諾,拜阿司匹林等藥物治療,平日活動(dòng)后可出現(xiàn)心前區(qū)撕裂樣疼痛,持續(xù)幾分鐘可于休息后緩解,昨日自訴戶外活動(dòng)量較多,于昨夜出現(xiàn)寒戰(zhàn),發(fā)熱,最高體溫 39.0℃,自覺(jué)咽痛,口干,無(wú)咳嗽咳痰,胸前區(qū)撕裂樣疼痛加重,伴左下腹撕裂樣疼痛,活動(dòng)后加重,今日就診于我院。入院檢查:

T38.1℃,BP134/82mm Hg,HR 98 bpm,RR 20bpm,神 清,咽赤,顏面無(wú)浮腫,口唇無(wú)發(fā)紺,雙肺聽(tīng)診可聞及小水泡音,尤其以左肺為重,心律齊,心音純,腹軟,全腹無(wú)壓痛及反跳痛,肝膽脾肋下未及,Murphy征(-)雙腎區(qū)無(wú)叩痛,雙下肢無(wú)水腫。

1.1 輔助檢查 血常規(guī)示:WBC15.5×109/L,NEUT%:91.7%心肌酶譜改變正常,ECG示:III,AVF,V 4R,V 5R ST段抬高 0.15-0.2mv,IAVLST段下移 0.2mv,胸片未見(jiàn)異常,立位腹平片示:腹腔可見(jiàn)小氣液平面。

1.2 診斷:

1.2.1 急性冠脈綜合征。

1.2.2 陳舊性心肌梗死-PCI術(shù)后

1.2.3 高血壓病 3級(jí)(極高危)

1.2.4 上呼吸道感染

1.3 治療方案

1.3.1 抗血小板 拜阿司匹林 100mg 1次/d口服;玻立維75mg 1次/d口服。

1.3.2 擴(kuò)冠 硝酸甘油 2ml/h,泵入。

1.3.3 降壓、抑制心室重構(gòu) 蒙諾 5 mg 1次/d口服,康忻2.5mg 1次/d口服。

1.3.4 穩(wěn)定斑塊 立普妥 20mg睡前服用。

1.3.5 抗凝 法安明 5000單位,皮下注射,2次/d。

1.3.6 抗感染 青霉素皮試陽(yáng)性,拜復(fù)樂(lè) 0.4 g,1次/d靜脈滴注。

2 治療結(jié)果

患者 2 d后無(wú)發(fā)熱,無(wú)咽痛,無(wú)心前區(qū)疼痛。T 36.1℃,BP 130/80mm Hg,HR 88 bpm,RR 20 bpm。

關(guān)于急性冠脈綜合征(ACS)及經(jīng)皮冠脈介入治療PCI術(shù)后血栓栓塞藥物治療的討論。血栓栓塞是動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展及并發(fā)癥的重要因素,無(wú)論是抗血小板治療還是抗凝治療,都已成為冠狀動(dòng)脈疾病治療的基礎(chǔ)。抗栓治療的重點(diǎn)是非ST段抬高急性冠脈綜合征(NSTE ACS)患者、經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)圍手術(shù)期輔助治療和 ST段抬高心肌梗死(STEMI)輔助溶栓、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)后的治療等,恰當(dāng)應(yīng)用抗栓治療可改善患者的早期和遠(yuǎn)期臨床預(yù)后及預(yù)防介入治療的并發(fā)癥。

3 抗血小板藥物

目前,具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的抗血小板藥物包括三類:阿司匹林、二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑、靜脈糖蛋白 IIb/IIIa(GPIIb/IIIa)拮抗劑。

3.1 阿司匹林 阿司匹林不可逆性抑制血小板環(huán)氧化酶,從而阻止血栓烷A 2的形成,阿司匹林對(duì)其他激動(dòng)劑所引起的血小板聚集沒(méi)有影響,因此是一種較弱的血小板抑制劑。主要不良反應(yīng)是出血,特別是胃腸道(GI)出血,但小劑量 75～150mg/d時(shí)較少,沒(méi)有證據(jù)支持常規(guī)應(yīng)用抑酸藥物如質(zhì)子泵抑制劑進(jìn)行預(yù)防。所有懷疑或確診急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者都應(yīng)當(dāng)給予阿司匹林,除非有明確禁忌證或存在其他抗栓治療的禁忌證,如主動(dòng)脈夾層。阿司匹林的禁忌證包括:不能耐受和過(guò)敏(表現(xiàn)為哮喘),活動(dòng)性出血、嚴(yán)重未控制的高血壓、活動(dòng)性消化性潰瘍、活動(dòng)性出血、血友病或可疑顱內(nèi)出血。

阿司匹林在早期和晚期就診的冠心病患者中療效是一致的,一旦就診,治療應(yīng)盡早開(kāi)始。不同情況下的劑量略有差異:心梗后或PCI術(shù)后或者穩(wěn)定型、慢性冠狀動(dòng)脈疾病的患者75～ 150mg/d。

3.2 氯吡格雷-ADP受體拮抗劑 氯吡格雷為噻吩并吡啶抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集和活化,其通過(guò)與P2Y型特殊巰基受體結(jié)合,抑制ADP受體的激活,阿司匹林和噻吩并吡啶類衍生物的作用機(jī)制相互補(bǔ)充,聯(lián)合應(yīng)用主要用于NSTE。

氯吡格雷還是阿司匹林過(guò)敏者的替代用藥。用藥方法:氯吡格雷 75mg,1次/d,需要快速起效時(shí),負(fù)荷劑量 300～600 mg。急性冠脈綜合征患者在 PCI術(shù)后或選擇性血管成形術(shù)后,長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷可降低缺血性事件的發(fā)生率。對(duì)行 PCI術(shù)的患者,應(yīng)盡早在阿司匹林基礎(chǔ)上應(yīng)用氯吡格雷(75mg/d)至少 9～12個(gè)月。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)不大的患者,應(yīng)使用至 12個(gè)月。如術(shù)前未用藥,應(yīng)給與負(fù)荷劑量300～ 600mg。

如應(yīng)用氯吡格雷,根據(jù)植入支架的種類采取不同療程:裸金屬支架術(shù)后至少 1個(gè)月;雷帕霉素涂層支架術(shù)后應(yīng)用 3月,紫杉醇涂層支架術(shù)后無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)可用 6～12個(gè)月。

出于對(duì)費(fèi)用和潛在出血并發(fā)癥的顧慮,孤立冠狀動(dòng)脈病變或動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)較低的患者PCI后氯吡格雷治療時(shí)間可相應(yīng)縮短:裸金屬支架術(shù)后至少 2周;雷帕霉素涂層支架術(shù)后 2～3月,紫杉醇涂層支架術(shù)后 6個(gè)月。

3.3 GPIIb/IIIa受體拮抗劑 在常規(guī)抗血小板和抗凝治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用 GPIIb/IIIa拮抗劑的獲益不確定,而出血并發(fā)癥可能增加。GPⅡb/Ⅲa拮抗劑主要降低 PCI的急性缺血事件,如存在殘余夾層、血栓或干預(yù)效果欠佳時(shí),常常在 PCI術(shù)中或術(shù)后即刻使用。

3.4 抗凝治療

3.4.1 普通肝素(UFH) 普通肝素臨床應(yīng)用中最重要的問(wèn)題是劑量和監(jiān)測(cè)。普通肝素的初始劑量可按體重調(diào)節(jié),60～70U/kg(最大劑量 5000U),隨后 12～15U/kg持續(xù)靜脈輸注(最大劑量 1000U/kg)。

普通肝素是PCI術(shù)中最常用的抗凝劑,由于需要達(dá)到的抗凝水平超過(guò) APTT測(cè)量范圍,在導(dǎo)管室測(cè)定 ACT來(lái)確定PCI術(shù)中肝素的劑量。延長(zhǎng)肝素用藥時(shí)間并不能減少缺血并發(fā)癥,尚可增加鞘血管部位的出血,無(wú)合并癥的成功PCI(包括單純PTCA和支架植入)術(shù)后不常規(guī)應(yīng)用靜脈肝素。

3.4.2 低分子肝素(LMWH) LMWH是由普通肝素裂解和純化得到的低分子量肝素(2000～10000 d)組成的混合物。LMWH與 UFH相比具有更多的藥物代謝動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)優(yōu)勢(shì)。目前,絕大多數(shù)UFH的適應(yīng)證可用低分子肝素取代。低分子肝素已取代普通肝素作為 ACS急性期治療的一線用藥。用藥時(shí)間為 5～7 d,如果患者由于某些原因,推遲進(jìn)行血運(yùn)重建(PCI和 CABG)可考慮延長(zhǎng) LMWH的用藥時(shí)間(＞7 d)。

3.5 華法林-維生素 K拮抗劑 冠心病患者無(wú)阿司匹林過(guò)敏,有抗凝治療的指征應(yīng)用調(diào)整劑量和固定劑量的華法林并不優(yōu)于阿司匹林,而出血并發(fā)癥增加。

4 總結(jié)

該患者為急性冠脈綜合征、陳舊性心肌梗死 PCI術(shù)后。長(zhǎng)期服用阿司匹林 100mg、氯吡格雷75mg 1次/d口服。復(fù)合循證醫(yī)學(xué)治療原則。在用藥過(guò)程中應(yīng)注意在抗血小板治療可出現(xiàn)的腹痛,胃腸道出血,應(yīng)注意觀察大便的顏色,定期做便常規(guī)。監(jiān)測(cè)凝血五項(xiàng)。不應(yīng)同時(shí)使用布洛芬,可能阻斷阿司匹林的抗血小板作用。非類固醇抗炎藥物不能替代阿司匹林的抗栓作用,不能停用阿司匹林,需要合用非類固醇抗炎藥物者應(yīng)選擇環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑。