羅守章

輸尿管梗阻是急性腎后性腎衰的主要病因之一。雙側(cè)輸尿管或孤立腎輸尿管梗阻時，臨床上較早出現(xiàn)腎功能衰竭［1］，在短時間內(nèi)即可導(dǎo)致氮質(zhì)血癥，如不及時處理可因尿毒癥而危及生命。治療分為急診處理和后期治療。我科在2003年2月至2008年6月共收治了輸尿管梗阻致急性腎衰患者18例，臨床治療效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科在2003年2月至2008年6月間急診收治了輸尿管梗阻致急性腎衰患者18例，男12例，女6例。年齡13～81歲，平均48.2歲。雙輸尿管梗阻17例，孤立腎輸尿管梗阻1例。尿路結(jié)石者10例，腹膜后纖維化者2例，膀胱腫瘤阻塞輸尿管口者1例，盆腔腫瘤侵及(或)壓迫輸尿管下段者2例(巨大卵巢囊腫1例，卵巢癌2例)，病因不明者3例。上述患者均以少尿或無尿1～6 d來診。血生化檢查:血尿素氮12.3～52.9 mmol/L，血肌酐173.6～1609.2 μmol/L，二氧化碳結(jié)合力10～21 mmol/L，血鉀正?；蛏撸罡哌_7.1 mmol/L。所有病例均行B超、CT、X線攝片及(或)急診經(jīng)膀胱輸尿管插管診斷為輸尿管梗阻伴急性腎衰。

1.2 治療方法 急診行輸尿管插管成功引流尿液者10例，其中單側(cè)引流6例，雙側(cè)引流4例;輸尿管鏡取石3例;輸尿管切開取石3例;腎造瘺2例(1例為經(jīng)皮腎穿造瘺術(shù)，1例切開造瘺術(shù))。以上病因未解除者均在1～12 d內(nèi)根據(jù)病情進行了后期病因治療。

2 結(jié)果

2例保留永久腎造瘺，其余16例均解除梗阻恢復(fù)生理排尿通道，梗阻癥狀消失;共有15例患者出現(xiàn)多尿期，持續(xù)1～2周。血尿素氮、肌酐隨訪，3 d～5個月內(nèi)可恢復(fù)，恢復(fù)程度80%～100%。

3 討論

輸尿管梗阻伴急性腎衰的急診處理原則是盡快緩解梗阻，為后期解除病因做準(zhǔn)備。處理的關(guān)鍵在于成功地引流尿液［2］。經(jīng)膀胱鏡輸尿管插管是急診處理的首選措施，它具有以下優(yōu)點:(1)操作簡單，危險性小，短時間內(nèi)即可改善梗阻癥狀;(2)避免切開造瘺給后期解決病因所造成的不便;(3)可對病情嚴(yán)重，不能耐受手術(shù)者實施;(4)可以在插管的同時或病情穩(wěn)定后進行逆行造影，具有診斷和治療的雙重功能。插管應(yīng)注意以下幾點:①由經(jīng)驗豐富的轉(zhuǎn)科醫(yī)生實施，動作輕柔準(zhǔn)確，避免不必要的輸尿管損傷等并發(fā)癥;②操作時間不宜過長，視野不清或插管過程不順利時不必勉強操作;③輸尿管導(dǎo)管留置時間一般1周左右，在抗生素保護下，最多也不要超過2周，以免加重輸尿管炎癥或引起感染。

腎造瘺術(shù)是急診插管失敗后緊急引流尿液的有效措施，其原則是在腎功相對良好側(cè)實施手術(shù)。實踐經(jīng)驗表明絕大多數(shù)雙側(cè)輸尿管梗阻不是同時發(fā)生，急性腎衰一般是在一側(cè)已有慢性梗阻的基礎(chǔ)上，另一側(cè)發(fā)生急性梗阻而引起。因此判斷梗阻的時間，性質(zhì)(急性或慢性)以及兩側(cè)梗阻間隔時間的長短對于手術(shù)具有重要的意義。由于IVP、ECT、MRI常受病情或急診條件的限制，B超及CT影像常被作為主要參考依據(jù)。如腎皮質(zhì)變薄，腎盂擴張明顯，積水嚴(yán)重，提示有長時間的慢性梗阻;若為輕度積水則提示慢性梗阻時間較短或急性梗阻時間較長;如積水不明顯則提示為急性梗阻。腎功能恢復(fù)快慢及程度與梗阻時間長短密切相關(guān)。有文獻報道［3］，梗阻36 h內(nèi)解除梗阻，腎小球濾過率和腎小管功能可望全部恢復(fù);梗阻2周以上者45%～50%可恢復(fù);3～4周者15%～30%可恢復(fù)。因此腎造瘺應(yīng)在急性梗阻側(cè)進行，如兩側(cè)梗阻時間間隔較短，則可在積水相對明顯側(cè)進行。在術(shù)式的選擇上，積水明顯時可行經(jīng)皮腎造瘺，無明顯積水則行切開腎造瘺。臨床結(jié)果顯示，輸尿管梗阻導(dǎo)致的急性腎功能衰竭，除惡性腫瘤等病因外，若經(jīng)及時合理的處理，預(yù)后良好。

［1］于永綱，姚華強，李學(xué)德，等.梗阻性腎功能衰竭的急診處理.臨床泌尿外科雜志，2001，18(20):70-71.

［2］Hamm M，Rathert P.Therapy of extrinsic ureteral obstruction by 2 parallel double-J ureteral stents.Urologe A，1999，38(2):150-155.

［3］Yeniyol CO，Tuna A，Yener H，et al.Bacterial colonization of double J stents and bacteriuria frequency.1nt Urol Nephrol，2002，34(2):199-202.