陳小妹

鼻腔狹窄，血管豐富，術(shù)中止血困難，術(shù)中出血干擾術(shù)野，影響手術(shù)進程，為了減少出血，為術(shù)者提供一個比較清晰的視野，減少手術(shù)時間，控制性降壓麻醉技術(shù)是常用的方法。瑞芬太尼有半衰期短，起效快，消除快的特點，除有鎮(zhèn)痛作用外，還有劑量依賴的擴血管，心臟抑制作用。異氟醚是臨床麻醉中常用的一種吸入性(揮發(fā)性)全身麻醉藥，大量研究證據(jù)表明心肌缺血再灌注前及后即刻吸入該藥能明顯減輕心肌缺血再灌注損傷，對心肌有很好的保護作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組鼻竇炎及鼻息肉患者共64例，均選擇美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)所制定的診斷標準Ⅰ級～Ⅱ級，按數(shù)字隨機法分為降壓組和對照組各32例。降壓組男19例，女13例，年齡13～53歲，體重38～76 kg;對照組男21例，女11例，年齡11～49歲，體重24～68 kg;兩組患者ASA分級、年齡、性別、體重、血紅蛋白等指標差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 實驗組:術(shù)前肌肉注射魯米那2 mg/kg，東莨菪堿0.3 mg，入室后予監(jiān)測儀監(jiān)測 HR、DBP、SBP。實驗組誘導:順次靜脈注射咪唑安定0.01 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，瑞芬太尼2 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，去氮給氧3 min后氣管插管。麻醉維持丙泊酚4～8 mg/(kg·h)，瑞芬太尼5 μg/(kg·h)，吸入2%～3% 異氟醚。維庫溴胺首劑量的一半注入(視手術(shù)時間的需要)。手術(shù)結(jié)束前10 min停止輸注丙泊酚并停止吸人異氟醚。對照組:以芬太尼等效價代替瑞芬太尼鎮(zhèn)痛，余誘導同試驗組，維持用芬太尼1～2 μg/(kg·h)輸注，丙泊酚4～8 mg/(kg·h)，吸入2% ～3%異氟醚。則在手術(shù)結(jié)束前30～45 min停注芬太尼，手術(shù)結(jié)束前10 min停止吸人異氟醚與丙泊酚的輸入。

1.3 統(tǒng)計分析 采用t檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

本觀察降壓時間為45～95 min，平均降壓時間(52.8±7.5)min，使平均動脈壓(MAP)維持在60～70 mm Hg。兩組雖出血差異有顯著性(P＜0.05)，但總量均較少不足體重的10%，無需輸血。實驗組降壓及恢復血壓用時實驗組較對照組短，比較差異有顯著性(P＜0.05)。實驗組麻醉復蘇拔管時間較對照組短，兩組比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。降壓期間心率(HR)，實驗組與對照組的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，兩組降壓過程中均未出現(xiàn)心律失常。

3 討論

為減少出血、改善術(shù)野質(zhì)量，在功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的麻醉處理中常需采取控制性降壓技術(shù)。應用血管擴張藥、β受體阻滯劑、大劑量吸入麻醉藥等降壓藥物或方法均有一些不良反應，因此，尋找一種更為安全有效的藥物或方法來進行控制性降壓，具有重要的臨床意義。

理想的控制性降壓藥應起效快、藥效穩(wěn)定、半衰期短、無毒副作用，不引起反射性心率增快和反跳性高血壓。本組結(jié)果顯示，實驗組的降壓用時較迅速，與對照組差異有顯著性(P＜0.05)，實驗組降壓維持期間心率與術(shù)前比較變化不大，組內(nèi)比較(P＞0.05);對照組心率則維持較高水平，與術(shù)前比差異有顯著性(P＜0.05);在降壓維持期間兩組比較心率差異有顯著性(P＜0.05)。

瑞芬太尼是新型的阿片類受體激動劑，因其具有鎮(zhèn)痛作用強，起效迅速、作用時間短、消除快這些獨特的藥理學特性，使其非常適合持續(xù)靜脈給藥。有關(guān)瑞芬太尼的降壓機制目前尚未完全明了，有研究認為，雷米芬太尼降低血壓的原因可能有以下幾點:(1)通過突觸前抑制減少突觸后膜釋放去甲腎上腺素;(2)作用于外周血管受體;(3)激發(fā)血管內(nèi)皮產(chǎn)生一氧化氮(NO);(4)在血管局部釋放血管活性物質(zhì);(5)通過興奮迷走神經(jīng)、抑制竇房結(jié)及直接擴張血管達到降壓目的。

通過實驗本人認為瑞芬太尼對血流動力學的影響主要通過興奮迷走神經(jīng)、松弛外周血管平滑肌來達到減慢心率及降樂的目的。其是一種新型的超短效阿片類受體激動劑，降壓效果較柔和，無反射性心率增快。芬太尼的麻醉和鎮(zhèn)痛效果強，可是術(shù)中血流動力學更為穩(wěn)定。

異氟醚降壓主要通過擴張外圍血管降低血管阻力，但其擴張血管能力不強，降壓程度有限。單純異氟醚降壓存在一些不足，往往需要高濃度(4% ～5%)，而且降壓速度慢，有時降壓作用很弱，甚至加深麻醉后仍達不到降壓的目的。需注意異氟醚吸人濃度＞1.6MAC(麻醉藥的半數(shù)有效濃度，ED 50)時腦血流成倍增加，所以高濃度吸入異氟醚有增加顱內(nèi)壓的潛在危險，若協(xié)同異丙酚能增降壓效果，則可減少其用量。停用異丙酚后血壓也能很快恢復到降壓前水平且穩(wěn)定，降壓及維持過程心率平穩(wěn)。

瑞芬太尼聯(lián)合異氟醚行控制性降壓，具有起效快，升壓迅速，且循環(huán)穩(wěn)定，有效提高術(shù)野清晰度，無需再復合其他降壓藥物等優(yōu)點，顯著提高了手術(shù)質(zhì)量。

［1］周學蘭，王琛，謝紅.控制性降壓在鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中的應用.蘇州大學學報(醫(yī)學版)，2006，26:169.

［2］王祥瑞，孫大全，杭燕南，等.異丙酚的血藥濃度與臨床效應的關(guān)系.中華麻醉學雜志，1996，16(5):292-294.