石旺 陳博

既往認(rèn)為肺栓塞屬少見(jiàn)病，但近年來(lái)的流行病學(xué)調(diào)查認(rèn)為是多發(fā)病。在心血管疾病中，深靜脈血栓形成和肺栓塞的發(fā)病率僅次于冠心病和高血壓，居第3位;而肺栓塞的病死率占全部疾病死亡原因的第3位，僅次于腫瘤和心肌梗死［1］。由于肺栓塞的臨床癥狀多樣化和不具備特異性，以及對(duì)其缺乏診斷意識(shí)和診斷技術(shù)條件限制等原因，目前肺栓塞的臨床漏診率和誤診率均較高。隨著影像技術(shù)的進(jìn)展，肺栓塞的診斷水平明顯提高，超聲心動(dòng)圖以其無(wú)創(chuàng)、便捷的優(yōu)點(diǎn)發(fā)揮越來(lái)越大的作用，對(duì)急診尤為有價(jià)值。筆者通過(guò)對(duì)52例急性肺動(dòng)脈栓塞確診病例的超聲心動(dòng)圖影像進(jìn)行回顧性分析，描述了一些對(duì)提示急性肺動(dòng)脈栓塞存在有價(jià)值的征象。旨在探討超聲心動(dòng)圖在急性肺血栓栓塞癥診斷中的作用。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 52例患者，男35例，女17例，年齡20～73歲，平均46.7歲。所有患者經(jīng)放射性核素肺灌注顯像、或增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)、或肺動(dòng)脈造影確診。入選標(biāo)準(zhǔn):①螺旋增強(qiáng)CT示各級(jí)肺動(dòng)脈內(nèi)有阻塞和(或)不規(guī)則偏心性充盈缺損表現(xiàn)，提示肺動(dòng)脈內(nèi)血栓;②肺動(dòng)脈造影示肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷;③放射性核素肺灌注掃描示肺灌注缺損和(或)稀疏沿血管走向呈肺段分布，或呈楔形。滿足上述中任何1項(xiàng)結(jié)合臨床確診的肺血栓栓塞患者。排除標(biāo)準(zhǔn):慢性血栓栓塞肺動(dòng)脈高壓(或)慢性血栓栓塞肺動(dòng)脈高壓的急性加重。

1.2 儀器與方法 超聲心動(dòng)圖檢查儀器為美國(guó)惠普5500型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2.5～4.0 MHz?；颊呷∑脚P位或左側(cè)臥位，取左室長(zhǎng)軸、心尖四腔觀、大動(dòng)脈短軸觀、心室短軸及劍下四腔觀等切面，仔細(xì)觀察右心房、右心室、主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈分叉處、下腔靜脈等處有否血栓影像，測(cè)量右房、右室舒張末期內(nèi)徑、肺動(dòng)脈及分支的內(nèi)徑、室間隔及右室前壁的厚度和運(yùn)動(dòng)，測(cè)量左、右心室功能。用彩色多普勒觀測(cè)三尖瓣返流量、測(cè)量三尖瓣返流速度，估測(cè)肺動(dòng)脈壓力，測(cè)量肺動(dòng)脈及右室流出道頻譜的峰值血流速度、加速時(shí)間、減速時(shí)間、右室射血時(shí)間及右室射血前時(shí)間等。

2 結(jié)果

本組超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)正常者7例(13.46%)，異常者45例(86.55%)，超聲檢測(cè)出肺動(dòng)脈內(nèi)血栓直接征象16例(30.77%)。這16例患者中，主肺動(dòng)脈分叉處測(cè)及長(zhǎng)條狀高度活動(dòng)血栓并延伸至左右肺動(dòng)脈內(nèi)2例;左、右肺動(dòng)脈內(nèi)可見(jiàn)不活動(dòng)的高回聲附壁血栓，彩色多普勒血流顯像(CDFI)顯示腔內(nèi)血流充盈缺損8例;左或右肺動(dòng)脈內(nèi)由血栓回聲阻塞，表現(xiàn)為左或右肺動(dòng)脈內(nèi)充滿高、中或低回聲，CDFI顯示近段血流信號(hào)暗淡，未測(cè)及明顯前向血流信號(hào)6例。

本組患者右室內(nèi)徑擴(kuò)大41例(78.85%)，右室內(nèi)徑范圍2.5～3.8 cm;肺動(dòng)脈增寬37例(71.15%)，肺動(dòng)脈主干內(nèi)徑范圍2.6～3.4 cm;三尖瓣反流41例(78.85%);肺動(dòng)脈收縮壓增高37例(71.15%)，壓力范圍35～88 mm Hg;心室短軸切面室間隔向左室側(cè)膨出致左室形態(tài)呈D型改變者27例(51.92%)，室間隔運(yùn)動(dòng)異常28例(53.85%)，右室壁運(yùn)動(dòng)減弱或運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)16例(30.77%)，右房擴(kuò)大25例(48.08%)。30(57.69%)例患者存在不同程度的肺動(dòng)脈瓣反流。在肺動(dòng)脈栓塞面積較大的患者中，肺動(dòng)脈瓣前向血流峰值流速正?；驕p低，頻譜加速時(shí)間縮短，峰值前移，部分患者可于收縮晚期血流再次加速，出現(xiàn)第二個(gè)較低的峰。肺動(dòng)脈瓣前向血流速度積分減低。

3 討論

大量肺血栓栓塞癥(Pulmonary thromboembolism，PTE)的臨床診斷經(jīng)驗(yàn)表明應(yīng)用超聲心動(dòng)圖診斷PTE達(dá)47%～74%［2，3］。超聲心動(dòng)圖的無(wú)創(chuàng)性和便于急診床旁使用的特點(diǎn)已常規(guī)用于懷疑或確診PTE的患者。

3.1 PTE的超聲心動(dòng)圖特征 急性肺栓塞是由于肺動(dòng)脈或其某一分支被栓子堵塞而引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，常見(jiàn)的栓子是來(lái)自下肢靜脈和盆腔靜脈的血栓。當(dāng)肺動(dòng)脈主要分支阻塞時(shí)，即可引起肺動(dòng)脈的擴(kuò)張，使右心系統(tǒng)急劇增大，靜脈回流受阻，產(chǎn)生急性右心衰竭的病理表現(xiàn);同時(shí)，肺栓塞使血管堵塞和縮血管物質(zhì)的釋放，引起肺血管床的減少，使肺毛細(xì)血管血流阻力增加，形成肺動(dòng)脈高壓?？梢?jiàn)，急性肺栓塞對(duì)心肺血管的主要影響是肺動(dòng)脈高壓和右心功能減退的發(fā)生。因此，超聲心動(dòng)圖診斷肺栓塞主要基于2個(gè)方面，直接檢出右心系統(tǒng)及肺動(dòng)脈內(nèi)血栓和評(píng)價(jià)右心解剖和血流動(dòng)力學(xué)改變［4，5］。PTE的典型超聲心動(dòng)圖主要征象包括:①右心房、右心室增大，尤以心室增大顯著。有相當(dāng)比例患者顯示左心室減小，即右心室/左心室的比值增大。該比值越大，提示肺血管床減少的面積越大。本組52例患者右室內(nèi)徑擴(kuò)大41例(78.85%)，右房擴(kuò)大25例(48.08%)。②三尖瓣反流。有資料報(bào)道，超聲探測(cè)RV/LV＞0.5，三尖瓣返流峰率＞2.5 m/s是診斷PTE的重要依據(jù)［6］。本組52例患者三尖瓣反流41例(78.85%)。③室間隔運(yùn)動(dòng)異常。本組52例患者室間隔運(yùn)動(dòng)異常28例(53.85%)。④肺動(dòng)脈高壓。本組52例患者肺動(dòng)脈收縮壓增高37例(71.15%)。⑤直接檢出右心系統(tǒng)及肺動(dòng)脈內(nèi)血栓。本組52例患者超聲檢測(cè)出肺動(dòng)脈內(nèi)血栓直接征象16例(30.77%)。

3.2 超聲心動(dòng)圖對(duì)鑒別診斷的重要作用 當(dāng)出現(xiàn)急性呼吸困難、胸痛、心源性休克、暈厥或其他需與PTE作鑒別診斷的癥狀時(shí)，超聲心動(dòng)圖有助于確診必須與PTE作鑒別的急性心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎、主動(dòng)脈夾層和心包填塞等［7］，因?yàn)樵诖_診后準(zhǔn)確的治療對(duì)這些疾病十分重要。超聲檢查顯示肺動(dòng)脈高壓，以及導(dǎo)致右心增大，三尖瓣關(guān)閉不全，室間隔向左側(cè)移位等特征性改變，可以與心肌梗死的局部室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常、局部室壁回聲減低等表現(xiàn)相鑒別。特別是床旁超聲檢查發(fā)現(xiàn)有右室負(fù)荷過(guò)重等肺栓塞特征性改變，而無(wú)急性心肌梗死的左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常時(shí)，可支持甚至確定診斷，降低誤診率，及早為臨床選擇治療方案提供幫助。

3.3 急性和慢性PTE的超聲心動(dòng)圖鑒別診斷 右室局部收縮期室壁運(yùn)動(dòng)異常對(duì)急性PTE的診斷具有特異性，這種室壁運(yùn)動(dòng)異常的特點(diǎn)是室壁運(yùn)動(dòng)減低不累及右室心尖部，在右室運(yùn)動(dòng)異常的游離壁與心尖部之間存在交界區(qū)。本組52例患者右室壁運(yùn)動(dòng)減弱或運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)16例(30.77%)。慢性廣泛PTE的超聲心動(dòng)圖特征為右室游離壁增厚(厚度＞5 mm)，右室增大伴室間隔運(yùn)動(dòng)正常。

3.4 超聲心動(dòng)圖的局限性 本組超聲表現(xiàn)大致正常者7例，而核素肺灌注╱通氣掃描或者螺旋增強(qiáng)CT均提示為肺段或亞段的栓塞。這可能是肺段或亞段肺栓塞范圍較小，被阻塞的肺血管截面積＜15% ～20%［8］，所以不發(fā)生肺動(dòng)脈高壓，患者的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)可大致正常，因此對(duì)于超聲檢查正常者也不能排除PTE的可能。

綜上所述，超聲心動(dòng)圖在診斷肺動(dòng)脈栓塞中具有重要的臨床意義，超聲心動(dòng)圖在診斷肺動(dòng)脈栓塞中的作用主要在于檢出右心系統(tǒng)及肺動(dòng)脈內(nèi)血栓直接征象，以及對(duì)右心系統(tǒng)的解剖和血流動(dòng)力學(xué)改變等間接征象進(jìn)行檢測(cè)分析以推斷出肺動(dòng)脈栓塞的診斷，并有助于同急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、心包填塞、室間隔穿孔等心血管急癥相鑒別。

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