廖刃 左云霞 劉進

四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科

1 輸血指南及輸血指征進展

約2/3的圍術(shù)期輸血和相關(guān)治療由麻醉醫(yī)師執(zhí)行，因此需要有不斷完善和更新的指南以規(guī)范麻醉醫(yī)師的臨床工作，做好血液保護。美國密歇根醫(yī)院及健康中心（University of Michigan Hospitals and Health Centers）參考美國血庫協(xié)會（American Association of Blood Bank，AABB）發(fā)表的第25版血庫和輸血服務(wù)標準及其他輸血指南，于2009年發(fā)布的《成人輸血的臨床指南》[1]提出輸血的標準為：①血流動力學(xué)穩(wěn)定，且無急性冠狀動脈綜合征患者，當Hb低于7 g/dL時予輸入紅細胞，且其目標為維持Hb在7～9 g/dL。②存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定或氧輸送不足證據(jù)的急性失血。③貧血（Hb＜10 g/dL）癥狀（包括心動過速，呼吸急促，體位性低血壓等）無法用其他原因解釋者。④血流動力學(xué)穩(wěn)定，伴缺血性心臟疾病患者：目前證據(jù)不支持給予非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征患者常規(guī)輸血，而對于ST段抬高的缺血性心臟病患者輸血則可能有利。

發(fā)表于2009年“Critical Care Medicine” 雜志的《外傷和重癥成人紅細胞輸注的臨床實踐指南》[2]中提出對于重癥患者的輸血標準：①明確重癥患者Hb＜7 g/dL （或Hct＜21%）。②若患者Hb＜7 g/dL，可輸入濃縮紅細胞（PRBCs）；若患者合并嚴重心血管疾病，Hb輸血標準可適當提高。③若患者Hb＞7 g/dL，需評估患者是否合并低血容量。a. 若患者存在低血容量，給予靜脈補液使其達到正常血容量。b. 若患者未合并低血容量，需明確患者是否有氧輸送障礙（低SvO2，持續(xù)/惡化的堿缺失，持續(xù)/惡化的乳酸酸中毒）。④若存在氧輸送障礙，考慮置入肺動脈導(dǎo)管，測量心輸出量，以糾正氧輸送障礙。⑤若無氧輸送障礙，則持續(xù)監(jiān)測Hb。

雖然近幾年來輸血指南和輸血指征有更新和進展，但大部分臨床輸血指南均基于對麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師的調(diào)查，專家意見，以及對其他文獻或資料的參考[1，2]，而不是基于輸血指征相關(guān)的大樣本多中心臨床試驗。目前幾乎所有提倡限制性輸血的指南的依據(jù)均來源于1999年發(fā)表于The New England Journal of Medicine關(guān)于危重患者輸血指征的多中心臨床隨機對照試驗（RCT）[3]。該研究比較了在危重患者中，維持Hb水平7～9 g/dL的限制性輸血和10～12 g/dL的非限制性輸血對30天死亡率的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者間無統(tǒng)計學(xué)差異，且限制性輸血組的患者在醫(yī)院或ICU停留時間、多器官功能衰竭發(fā)生率、以及并發(fā)癥發(fā)生率等次要指標的結(jié)果優(yōu)于非限制性輸血組。該研究提示臨床醫(yī)師，當患者Hb＜7 g/dL或以下時才應(yīng)輸入紅細胞，而當Hb水平＞7 g/dL且可維持在7～9 g/dL時則應(yīng)停止輸血。但此后無其他RCT支持此研究的結(jié)果，而且這一標準是否適用于ICU外的非重癥患者也需要RCT的研究。此外，若增加一組患者，由臨床醫(yī)師根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)作出評估后判斷是否應(yīng)該輸血，再將這一組患者的首要和次要指標與限制性和非限制性輸血組患者做比較，也許其結(jié)果又會有不同[4]。因此，將來應(yīng)進行更多的RCT以驗證目前的輸血指南和指征，并制定出更加有利于患者的指南。

2 自體輸血措施進展

自體輸血主要有三種方式：術(shù)前自體血儲備（Preoperative Autologous Donation，PAD）、自體血液回收（Cell Salvage，CS）和急性等容性血液稀釋（Acute Normovolemic Hemodilution， ANH）[5]。有研究證實這三種方式均能夠降低圍術(shù)期的異體輸血需求，是圍術(shù)期血液保護的有效措施[6]。

2.1 術(shù)前自體血儲備

術(shù)前自體血儲備指擬行擇期手術(shù)的患者在術(shù)前2～3周將其自身血液取出一部分（通常為200～400 ml），儲存于血庫，當術(shù)后或其他需要輸血時再輸回自身[7]。許多研究顯示PAD應(yīng)用于心血管手術(shù)可顯著減少輸血率，避免輸血相關(guān)風(fēng)險，且可降低醫(yī)療費用[8，9]。PAD還可降低患者的Hct而降低血液粘滯度，改善微循環(huán)和組織灌注，從而減少術(shù)后血栓形成和栓塞的風(fēng)險。因此廣義而言，擬行擇期手術(shù)的患者均具有PAD的適應(yīng)證[7]。

PAD的合并癥包括靜脈穿刺相關(guān)損傷，急性失血導(dǎo)致嚴重血管神經(jīng)性反應(yīng)甚至心絞痛，以及儲存的自身血液的因細菌污染、過期等導(dǎo)致的浪費等[7]。根據(jù)英國血液學(xué)標準委員會（British Committee for Standards in Haematology，BCSH）輸血項目組的指導(dǎo)意見[10]，PAD的禁忌證包括急性感染，主動脈縮窄，半年內(nèi)發(fā)生過不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死或腦血管意外事件、左冠狀動脈主干疾病、以及未控制的高血壓等。行PAD的患者須具備良好的靜脈通路，無貧血，并已確定手術(shù)時間。有下列情況的患者可推薦行PAD，包括：①稀有血型，且其同型血很難得到。②兒童行脊柱側(cè)凸手術(shù)。③對于輸血有非常嚴重心理負擔的患者。④拒絕輸血或血液制品，但不拒絕行PAD的患者。

行PAD可接受的Hb范圍為男性11～14.5 g/dL，女性為13～14.5 g/dL[7]。有研究報道，按照術(shù)后Hb＜8 g/dL即回輸自體血液的指標，在行PAD的擇期單側(cè)髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者中，Hb基礎(chǔ)值為13～14 g/dL的患者，自體血的浪費率為50%，而Hb基礎(chǔ)值＞14 g/dL的患者自體血的浪費率達到90%以上[11]。Singbartl等[12]對比分析1 103例骨科擇期手術(shù)患者行PAD和術(shù)中自體血液回收（Intra-operative Cell Salvage，ICS）發(fā)現(xiàn)，絕大部分應(yīng)用ICS的患者術(shù)中可接受的最大失血量明顯高于應(yīng)用PAD的患者。此外，PAD需在手術(shù)前數(shù)周即開始準備，但術(shù)中患者是否需要輸血，以及需要輸血的量尚不知道，因此其準備僅為預(yù)計量，具有不確定性。而ICS可在術(shù)中或術(shù)后需應(yīng)用，當患者要輸入紅細胞的時候可及時給予。因此在血液保護方面，ICS優(yōu)于PAD。

2.2 自體血液回收

自體血液回收在臨床上已廣泛應(yīng)用于預(yù)期失血量較多的手術(shù)，可回收手術(shù)野、創(chuàng)面或術(shù)后引流的血液，經(jīng)濾過、洗滌和濃縮等步驟后回輸給患者。大不列顛和愛爾蘭麻醉醫(yī)師協(xié)會（Association of Anaesthesiologists of Great Britain and Irelan，AAGBI）在2009年發(fā)布的“AAGBI安全指南”中關(guān)于輸血和術(shù)中自體血液回收的章節(jié)[13]推薦，應(yīng)用ICS的適應(yīng)癥為：預(yù)期出血量＞1 000 ml或＞20%估計血容量；患者低Hb或有出血高風(fēng)險；患者體內(nèi)存在多種抗體或為稀有血型；患者拒絕接受同種異體輸血等。ICS用于可能需要大量血液制品輸入的急診患者可得到最佳效果。英國國家健康衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標準署（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）于2005年頒布了產(chǎn)科手術(shù)中應(yīng)用ICS的指南[14]，提出ICS可安全應(yīng)用于產(chǎn)科手術(shù)且能有效進行血液保護，并推薦用于產(chǎn)科急診手術(shù)包括剖腹產(chǎn)大量失血、產(chǎn)后大出血、產(chǎn)道損傷等，以及產(chǎn)科預(yù)期發(fā)生大量出血的擇期剖腹產(chǎn)手術(shù)如前置胎盤、胎盤植入等。Allam等[15]報道給予產(chǎn)科患者自體血液回輸不增加羊水栓塞、感染或DIC的發(fā)生率，可能降低同種異體輸血相關(guān)的感染和非感染性并發(fā)癥，并可能進一步降低死亡率。ICS應(yīng)用于骨科手術(shù)，如髖關(guān)節(jié)手術(shù)[16]和胸腰段脊柱側(cè)彎手術(shù)[17]中能夠明顯減少術(shù)中輸血需求。ICS應(yīng)用于心臟手術(shù)則報道不一。Golab等[18]報道ICS能夠安全應(yīng)用于首次體位轉(zhuǎn)流下行心臟手術(shù)的嬰兒，并能有效降低術(shù)后輸血需求，而據(jù)Klein等[19]的研究則發(fā)現(xiàn)，在已行嚴格血液保護 [包括嚴格掌握輸血指征，給予新鮮冰凍血漿（FFP）、血小板、纖維蛋白原等] 的擇期心臟手術(shù)患者中常規(guī)使用ICS并不能降低術(shù)后輸血的比例，且增加住院費用。Wang等[20]對31項心臟手術(shù)中使用ICS的隨機對照研究行系統(tǒng)評價和Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)心臟手術(shù)應(yīng)用ICS可減少輸血或輸入紅細胞的需求，亞組分析提示自體血液回收僅用于引流血液和/或殘存血液或整個手術(shù)過程中才有利，若僅在心肺轉(zhuǎn)流期間使用ICS并不能增加血液保護效果，并可增加FFP的輸入需求。

為探討CS對減少圍術(shù)期同種異體輸血的效果，以及對其他臨床指標的影響，Carless等[21]應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法，查閱2009年6月以前CS相關(guān)的隨機對照試驗，查詢的數(shù)據(jù)庫包括Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL）、MEDLINE、EMBASE，以及ISI Web of Knowledge，對納入的數(shù)據(jù)進行系統(tǒng)評價和Meta分析。評價的首要指標是接受異體和/或自體輸血的患者數(shù)，以及異體和/或自體輸血量，次要指標包括因出血而再次手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥（血栓形成、感染、腎功能衰竭、非致死性心肌梗死），死亡率，以及住院時間。結(jié)果共納入75項符合標準的隨機對照試驗，其中36項為骨科手術(shù)，33項為心臟手術(shù)，6項為血管手術(shù)。納入Meta分析的患者總數(shù)為4 755例，其中2 377例患者隨機分入CS組。通過對主要指標和次要指標的系統(tǒng)評價和Meta分析，得出以下結(jié)論：自體血液回輸可有效降低成人擇期心臟手術(shù)和骨科手術(shù)對同種異體輸血的需求，且對患者的臨床指標無不良影響。今后不需進行更多小樣本量的隨機對照試驗來評價CS在骨科和心臟手術(shù)中的應(yīng)用，而需要大樣本量，有嚴格方法學(xué)的比較性研究以評估CS應(yīng)用于不同類型手術(shù)的有效性、安全性和成本-效益分析，以更好地在臨床上應(yīng)用CS。

2.3 急性等容性血液稀釋

急性等容性血液稀釋指在手術(shù)前即刻從大靜脈將患者的血液放出，同時輸入晶體液或膠體液以維持正常血容量。ANH在麻醉誘導(dǎo)前或誘導(dǎo)后均可進行，放出的血液儲存在含枸櫞酸抗凝劑血袋中，當術(shù)中需要輸血或手術(shù)結(jié)束時回輸給患者。ANH的目標Hct常為25%～30%，其禁忌證包括肝、腎功能不全，冠狀動脈疾病，肺功能不全，嚴重高血壓，急性感染等[22]。

理論上與PAD相比，ANH可降低體血液儲存的成本，可減少自體血液的浪費，還可在需要輸血時給予具有功能的自體血小板和凝血因子，具有較好的血液保護作用，但ANH能否減少異體輸血報道不一。Epstein[23]報道ANH可安全應(yīng)用于脊柱手術(shù)，特別用于青少年脊柱側(cè)凸和多階段腰椎椎板切除/融合手術(shù)可減少輸血需求。Mahoori等[24]的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)ANH應(yīng)用于冠狀動脈搭橋術(shù)可顯著降低圍術(shù)期輸血需求。Virmani等[25]則發(fā)現(xiàn)單獨應(yīng)用ANH并不能減少心臟瓣膜手術(shù)患者的異體輸血量。目前尚缺乏多中心大樣本量的隨機對照研究以論證ANH的安全性和有效性，是其在臨床的應(yīng)用受到一定的限制。

3 止血藥物治療研究進展

止血藥物對于血液保護非常重要，既可以在圍術(shù)期預(yù)防性的應(yīng)用以減少手術(shù)野的失血，也可以做為大出血時的治療措施[26]。臨床上應(yīng)用的止血藥物包括抗纖維蛋白溶解藥物（如抑肽酶、賴氨酸類似物氨基己酸和氨甲環(huán)酸），重組活化Ⅶ因子（rFⅦa），以及促紅細胞生成素（Erythropoietin，EPO）等。

3.1 抗纖維蛋白溶解藥物

約5%的心臟手術(shù)患者因術(shù)后出血而需要再次剖胸探查，且已證實體外心肺轉(zhuǎn)流會對凝血功能產(chǎn)生影響，因此很多研究均關(guān)注于心臟手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用止血藥物以改善術(shù)后凝血功能、減少輸血需求和防止術(shù)后出血[27，28]。抑肽酶是血漿纖維蛋白溶酶的直接抑制物，賴氨酸類似物氨基己酸和氨甲環(huán)酸可與血漿纖維蛋白溶酶原結(jié)合而抑制其與纖維蛋白的結(jié)合，從而干擾纖維蛋白溶解的進程。在2006年前，這些抗纖溶藥物均廣泛的預(yù)防性應(yīng)用心臟手術(shù)，且不同的臨床試驗均提示抑肽酶、氨基己酸和氨甲環(huán)酸均可有效減少心臟手術(shù)的輸血需求[28，29]。但有研究報道抑肽酶可成倍增加心臟手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生需透析的腎功能衰竭風(fēng)險，心肌梗死或心臟衰竭風(fēng)險增加55%，術(shù)后中風(fēng)或腦病發(fā)生的風(fēng)險增加達181%，而賴氨酸類似物則不增加這些風(fēng)險[30]。此后，一項納入138例隨機對照研究，對抗纖溶藥物關(guān)于減少出血和降低輸血需求的有效性的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，抗纖溶藥物，包括抑肽酶、氨基己酸和氨甲環(huán)酸等均可有效降低失血和輸血，這幾種藥物在死亡率、中風(fēng)、心肌梗死、以及腎功能衰竭的發(fā)生風(fēng)險或益處方面無明顯區(qū)別，但高劑量抑肽酶可顯著增加腎功能損害發(fā)生風(fēng)險[31]。Fergusson等[32]報道在擬進行的比較抑肽酶與氨基己酸和氨甲環(huán)酸應(yīng)用于高風(fēng)險心臟手術(shù)的多中性隨機對照研究中，因發(fā)現(xiàn)抑肽酶相關(guān)死亡率趨勢明顯較賴氨酸類似物組強，該研究被提前終止。基于以上研究結(jié)果，抑肽酶已停止用于心臟手術(shù)。

Kagoma等[33]對抗纖溶藥物在骨科手術(shù)中的應(yīng)用進行了系統(tǒng)評價和Meta分析。共納入符合標準的臨床隨機對照研究29例，其中26例用于分析總失血量，25例用于分析輸血需求，27例用于分析血栓栓塞性并發(fā)癥。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在全髖關(guān)節(jié)置換（THR）或全膝關(guān)節(jié)成型（TKA）手術(shù)中，應(yīng)用抗纖溶藥物可至少降低失血量300 ml，降低約50%的輸血需求，且不增加血栓栓塞合并癥的發(fā)生率。近期有研究報道抗纖溶藥物，包括抑肽酶、氨甲環(huán)酸和氨基己酸等均可有效減少骨科手術(shù)患者的失血量，降低輸血量，并可縮減總住院費用，且無明顯不良反應(yīng)[34，35]。

一項納入211例臨床隨機對照研究，20 781例患者的循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評價研究顯示，在大型心臟手術(shù)和非心臟手術(shù)中，應(yīng)用抗纖溶藥物可有效減少失血，降低異體輸血需求，并可減少術(shù)后外科止血再次手術(shù)發(fā)生率[29]。在大部分手術(shù)中，賴氨酸類似物與抑肽酶的臨床效果并無明顯差異，但費用更低，且氨甲環(huán)酸較氨基己酸血液保護作用更強。在高風(fēng)險心臟手術(shù)中，存在嚴重失血的可能性，抑肽酶較氨甲環(huán)酸更有效?，F(xiàn)有證據(jù)并未發(fā)現(xiàn)抑肽酶可增加血管堵塞或死亡風(fēng)險，但不能排除增加腎功能不全的風(fēng)險。今后不需在心臟手術(shù)中進行更多的抑肽酶或賴氨酸類似物與安慰劑對照的臨床試驗，而需要大樣本的對照研究以評價在不同手術(shù)中應(yīng)用抗纖溶藥物的臨床效果、安全性，以及成本-效益分析等。

3.2 重組活化Ⅶ因子

rFⅦa可與組織損傷部位或破損血管壁的組織因子結(jié)合，產(chǎn)生凝血酶并活化血小板，啟動凝血系統(tǒng)。此外，rFⅦa還可介導(dǎo)凝血酶活化纖溶抑制因子而發(fā)揮抗纖維蛋白溶解作用[36]。在臨床上，rFⅦa主要用于治療嚴重出血，如急性創(chuàng)傷性出血和顱內(nèi)出血，或用于治療心臟手術(shù)及產(chǎn)科手術(shù)的大量出血等[36～41]。Bomken等[37]報道了15例發(fā)生危及生命的產(chǎn)科大出血患者接受rFⅦa治療，其中12例患者出血停止或明顯減少，未發(fā)現(xiàn)動靜脈血栓或栓塞等并發(fā)癥。一項涵蓋22個國家122個中心的隨機雙盲安慰劑對照研究發(fā)現(xiàn)[38]，在顱內(nèi)出血發(fā)生后4小時內(nèi)給予rFⅦa可顯著縮小顱內(nèi)血腫的生成，但對于90天的生存率和功能改善并無明顯效果。Ranucci等[39]對包括心臟手術(shù)、根治性前列腺切除術(shù)、創(chuàng)傷性骨盆重建術(shù)、肝臟移植和肝切除等7項隨機對照行系試驗行系統(tǒng)評價和Meta分析，發(fā)現(xiàn)rFⅦa的治療可降低異體輸血率，但現(xiàn)有的研究均未探討其安全性。兩項關(guān)于rFⅦa在心臟手術(shù)中應(yīng)用的系統(tǒng)評價研究均顯示，rFⅦa是強效止血藥物，對于心臟手術(shù)術(shù)中或術(shù)后嚴重出血的治療可能有利[40，41]，但尚需更多的大樣本RCT以驗證其安全性和有效性。

3.3 其他止血藥物

EPO是促進紅細胞生成的因子，有研究發(fā)現(xiàn)在擇期骨科手術(shù)的圍術(shù)期應(yīng)用重組人EPO可增加紅細胞計數(shù)，提高Hb和Hct水平，從而減少輸血需求，并可降低術(shù)后死亡率[42，43]。與術(shù)中輸血的患者相比，應(yīng)用EPO可顯著降低住院費用，且相關(guān)輸血風(fēng)險也降低[44]。但目前仍然缺乏多中心大樣本RCT或循證醫(yī)學(xué)研究以證實其臨床應(yīng)用的有效性。

纖維蛋白粘合劑是用于局部止血的藥物，由人纖維蛋白原、凝血酶或Ⅷ因子、以及牛抑肽酶等組成。在心血管手術(shù)、骨科手術(shù)中已廣泛應(yīng)用纖維蛋白粘合劑以促進局部止血，并有研究報道可減少術(shù)中或術(shù)后的輸血量[45、46]。Carless等[47]對纖維蛋白粘合劑對異體輸血的影響進行了一項系統(tǒng)評價，納入18個圍術(shù)期異體紅細胞輸入相關(guān)RCT，包括1 406例患者，以及14個術(shù)后失血相關(guān)RCT，包括853例患者。經(jīng)系統(tǒng)評價后發(fā)現(xiàn)，纖維蛋白粘合劑既可降低圍術(shù)期異體紅細胞輸入的暴露，又可減少術(shù)后的失血，且對于可能發(fā)生大量失血的骨科手術(shù)最為有效。但纖維蛋白粘合劑價格昂貴，以后的研究應(yīng)著眼于其成本效益分析。

4 控制外科出血新技術(shù)和老技術(shù)進展

4.1 主動脈內(nèi)球囊阻斷技術(shù)

骨盆、盆腔、骶尾部、脊柱下段和下肢上段等部位腫瘤手術(shù)出血量大且難以控制。劉進、張?zhí)m等[48，49]建立了經(jīng)股動脈置入球囊導(dǎo)管的腹主動脈內(nèi)球囊阻斷技術(shù)，對上述手術(shù)出血進行了有效的控制，并建立了球囊定位技術(shù)，增加了臨床實用性：①通過彩色超聲技術(shù)確定左腎動脈與腹主動脈遠端、左右髂總動脈分叉處的體表標志，估計導(dǎo)管置入的長度；全麻后行股動脈穿刺置入球囊導(dǎo)管至腹主動脈內(nèi)；并在術(shù)中采用食道超聲監(jiān)測腎動脈血流以保證手術(shù)安全。②通過觀察雙腳趾 SpO2或動脈壓的變化配合超聲技術(shù)將球囊定位于腹主動脈遠端、左右髂總動脈分叉處上方2～3 cm。采用了該技術(shù)完成的300余例骨盆與骶尾部腫瘤手術(shù)，手術(shù)時間由原來的5～10 小時縮短為1～2 小時，出血量由原來的 5 000～15 000 ml 減少為 200～500 ml?；颊咝g(shù)后均未發(fā)生下肢靜脈血栓形成、肢體遠端缺血性壞死、腎功能衰竭等并發(fā)癥。Ozgiray等[50]報道將該技術(shù)應(yīng)用于一例巨大骶尾部脊索瘤，手術(shù)時間僅為40 min，出血量為800 ml，且術(shù)后無并發(fā)癥出現(xiàn)。此外，主動脈內(nèi)球囊阻斷術(shù)還應(yīng)用于治療肝膽胰手術(shù)后腹腔內(nèi)難以控制的大量出血[51]，腹主動脈瘤破裂后修補等[52]。

4.2 控制性低血壓

控制性低血壓指將收縮壓降低至80～90 mmHg，平均壓降低至50～60 mmHg或基礎(chǔ)值的30%以下。該技術(shù)主要應(yīng)用于整形外科手術(shù)如乳房縮減術(shù)[53]，耳鼻喉科手術(shù)特別是中耳和功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)[54～55]，大型骨科手術(shù)如全髖或全膝關(guān)節(jié)置換和脊柱手術(shù)[55～56]，以及顱內(nèi)動脈瘤夾閉、前列腺切除和心血管手術(shù)等[55]。很多臨床研究均報道其可減少手術(shù)中失血量，提供外科手術(shù)的無血手術(shù)野，并降低輸血需求[53～56]?？刂菩缘脱獕旱暮喜Y主要是潛在的器官缺血性損害[55]，但目前尚缺乏對其合并癥進行分析和處理的研究。將來可進行大樣本多中心RCT驗證其安全性和有效性，使其更好地應(yīng)用于臨床。

控制性低血壓可通過單獨或聯(lián)合應(yīng)用藥物如硝普鈉、硫酸鎂、鈣通道阻滯劑如尼卡地平、β-腎上腺素受體阻滯劑如艾司洛爾等實現(xiàn)[55]，也可應(yīng)用麻醉技術(shù)如蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或硬膜外阻滯等[55，57]，而目前更受關(guān)注的是應(yīng)用全身麻醉藥物達到控制性低血壓的目的[54，55，58]。在麻醉的同時可用于控制性低血壓的藥物應(yīng)具備以下特點：易于給藥，起效迅速，當停止給藥或降低藥物濃度時降壓作用可快速消失，無毒性代謝產(chǎn)物且可快速代謝?；谝陨咸攸c，瑞芬太尼、異丙酚，以及吸入麻醉藥如地氟醚、七氟醚等均可用于控制性低血壓[55，58]。

5 降低輸血相關(guān)死亡率策略的研究進展

與異體輸血相關(guān)死亡率最常見的原因是輸血相關(guān)急性肺損傷（Transfusion-Related Acute Lung Injury，TRALI），ABO和非ABO溶血性輸血反應(yīng)（Hemolytic Transfusion Reactions，HTRs），以及輸血相關(guān)感染（Transfusion-Associated Sepsis，TAS），這三種輸血相關(guān)合并癥占全部輸血相關(guān)死亡的84%[59，60]。降低輸血相關(guān)死亡率的策略研究主要圍繞這三方面進行。

5.1 輸血相關(guān)急性肺損傷

根據(jù)美國食品及藥品管理局（FDA）對于2008年與采血和輸血相關(guān)死亡的年度報告[59]和英國輸血嚴重危險性系統(tǒng)（Serious Hazards of Transfusion，SHOT）2008年年度報告[60]，TRALI已成為輸血相關(guān)死亡率的主要原因。TRALI的臨床表現(xiàn)反應(yīng)了異體輸血后發(fā)生的成人呼吸窘迫綜合征（Adult Respiratory Distress Syndrome，ARDS）[61]，其發(fā)生機制目前仍不確切，推測其可能與白細胞抗體、庫存血液制品中聚集的可溶性生物反應(yīng)介質(zhì)，以及輸入的血液成分中目前仍未知的物質(zhì)有關(guān)[61～62]。在65%到90%發(fā)生TRALI的患者中，其相關(guān)供血者的血漿內(nèi)檢測出白細胞抗體（包括HLA I型和II型抗體，以及中性粒細胞特異性抗體）[63]。據(jù)英國SHOT系統(tǒng)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，從1996年至2006年10年內(nèi)作為TRALI報道的195例接受輸血的患者中，96例（49%）有較高可能性為TRALI；其中62例（65%）患者的白細胞抗原與供者的白細胞抗體發(fā)生識別反應(yīng)，包括HLA I型抗體25例（40%），HLA II型抗體38例（68%），中性粒細胞特異性抗體12例（17%）[64]。TRALI患者的相關(guān)供血者大部分為經(jīng)產(chǎn)的婦女，因懷孕可能導(dǎo)致同種異體免疫反應(yīng)，在24.4%曾經(jīng)懷孕過的婦女血漿中檢測出HLA抗體，且隨懷孕次數(shù)增加，HLA抗體檢出率明顯升高，分別為1.7%（無懷孕史），11.2% （懷孕1次），22.5% （懷孕2次），27.5% （懷孕3次），以及32.2% （懷孕4次及以上，P＜0.0001）[65]，而男性供血者白細胞抗體的檢出率則很低，與無懷孕史女性相似[64]。因此，美國、英國、加拿大等國家建議輸入男性供血者的FFP以作為降低TRALI發(fā)生的策略[64，66，67]，并提出應(yīng)給予受血者單供者的血小板，且應(yīng)單獨從男性（或無懷孕史或無白細胞抗體的女性供者）供血者采集[68]。

然而，供血者體內(nèi)存在白細胞抗體并不能預(yù)測受血者發(fā)生TRALI，且大部分白細胞抗體的輸入并不導(dǎo)致TRALI，而某些TRALI的發(fā)生并未發(fā)現(xiàn)相關(guān)供者血清內(nèi)存在白細胞抗體[69]。對此Silliman等提出“二次打擊學(xué)說”以解釋輸入庫存血液成分后發(fā)生TRALI的機制[61]。根據(jù)該學(xué)說，對血管內(nèi)皮的第一次打擊（如感染、外傷、手術(shù)創(chuàng)傷或大量輸血等）可刺激中性粒細胞使其附著于肺血管內(nèi)皮，然后輸入的血漿成分中包含的生物反應(yīng)凋節(jié)因子（如在庫存的紅細胞和血小板浮層血漿中發(fā)現(xiàn)的脂肪激發(fā)分子、細胞因子、CD40配體和/或白細胞抗體等）介導(dǎo)第二次打擊。這些調(diào)節(jié)因子可激活附著的中性粒細胞釋放氧化酶和蛋白酶等而損傷血管內(nèi)皮，造成毛細血管漏出及急性肺損傷。因此，建議輸入新鮮的紅細胞和血小板成分以預(yù)防TRALI。

5.2 溶血性輸血反應(yīng)

根據(jù)美國FDA的報告，在2004年以前，HTRs是輸血相關(guān)死亡最主要的原因，從2004年到2008年則是第二大輸血相關(guān)死亡原因[59]。急性溶血性輸血反應(yīng)發(fā)生在ABT后24小時內(nèi)（ABO不相容性輸血則發(fā)生于輸血過程中），延遲性溶血性輸血反應(yīng)（DHTR）發(fā)生于記憶性免疫應(yīng)答之后，這一免疫應(yīng)答為受血者因以前的輸血或懷孕產(chǎn)生的同種異體免疫，而對供血者的紅細胞抗原發(fā)生的免疫反應(yīng)[70]。發(fā)生HTRs的后果取決于受血者抗體的強度（常為ABO抗體）和輸血量，與輸血速度也可能有關(guān)。大部分死亡的患者輸血量均在200 ml以上[59]。

HTRs包括ABO HTRs和非ABO HTRs。ABO HTRs發(fā)生的主要原因是人為的錯誤，如錯貼血樣標簽，未核對受血者等。預(yù)防ABO HTRs的關(guān)鍵是核對并確認正確的受血者和輸血時間，以及正確的輸血前血液樣本和樣本采集時間[59，60]。為保證輸血前血液樣本不被誤收集或誤標記，一些美國的輸血中心要求采集兩份獨立的輸血前血液樣本以確認受血者的ABO血型[71]。根據(jù)美國FDA和英國SHOT系統(tǒng)的年度報告，近年來隨著對血樣的標記、受血者的核對等方面的嚴格要求，ABO HTRs的發(fā)生率已有明顯下降[59～60]，但繼發(fā)于非ABO抗體的急性HTRs導(dǎo)致的死亡卻有增加[59]。自2005年到2008年，在所有因HTRs導(dǎo)致死亡的病例中，非ABO抗體與其中60.7%的病例有關(guān)，相關(guān)紅細胞抗體包括Jkb、Jka、Kell、Fya、Fyb、E等[59]。目前沒有一種單抗體檢測的方法可以查出所有可導(dǎo)致臨床HTRs的紅細胞抗體，也無法確定哪些患者會在輸入紅細胞后產(chǎn)生紅細胞抗體而發(fā)生HTRs。將來的研究應(yīng)著眼于發(fā)展更好的抗體檢測方法，或新的評估手段以保證供血者和受血者的組織相容性以防止或減少HTRs的發(fā)生。據(jù)報道已在美國進行了一項對不同類型患者的多中心試驗，研究能否通過基因分型來檢測供血者和受血者廣泛的抗原匹配性，從而明確其組織相容性[72]。該試驗已建立了通過分析DNA而快速得到廣泛紅細胞抗原（xHEA）基因型的新方法，采用前瞻性觀察性研究，將已知供血者的ABO/D血型通過計算機清單管理系統(tǒng)創(chuàng)建一份基因型清單，通過HEA分析與受血者血樣的xHEA基因型對比，從而確定與受血者相匹配的輸血。這一研究為提高輸血的安全性，減少HTRs的發(fā)生提供了新的方法。

5.3 輸血相關(guān)感染

據(jù)美國FDA年度報告，在2004年3月要求對分離的單供者（單采）血小板行細菌檢測后，TAS相關(guān)死亡的發(fā)生率較之前降低了一半[59]。McDonald和Blajchman[73]根據(jù)7項關(guān)于單采血小板和12項關(guān)于匯集血小板的研究得出的數(shù)據(jù)顯示，其污染率分別為單采血小板0.09%（31/35 122），匯集血小板0.43%（376/87 922）。這一接近5倍的差距可能因為靜脈穿刺的次數(shù)不同，單采血小板與匯集血小板所需靜脈穿刺的比例為1∶4～6。有5項綜述性研究顯示，紅細胞的污染率為0.1%（60/61 136），這可能因紅細胞的儲存溫度為4℃，在此溫度儲存可抑制細菌的生長。因此發(fā)生TAS的主要來源是血小板制品，且匯集血小板TAS發(fā)生率明顯較單采血小板增高。

在一些歐洲國家，因使用自動化培養(yǎng)系統(tǒng)對血小板進行細菌檢查，血小板的保存期限常規(guī)定在7天左右[74]。據(jù)英國SHOT系統(tǒng)報告顯示，75%的TAS事件發(fā)生于采集后4～5天的血小板制品，50%的輸血相關(guān)死亡發(fā)生于采集后2～3天的血小板制品[60]。而美國最近則停止了采用自動化培養(yǎng)系統(tǒng)檢查細菌而延長血小板保存期限到7天的實驗，因發(fā)現(xiàn)其可增加TAS的發(fā)生率[75]。Fuller等[76]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用細菌培養(yǎng)檢測技術(shù)可降低輸入單采血小板后TAS的發(fā)生率，但不能完全防止TAS的發(fā)生， 且此降低趨勢無統(tǒng)計學(xué)意義。Eder等[77]則提出，將單采血小板樣本培養(yǎng)量從4 ml增加至8 ml可提高54%的培養(yǎng)檢出率，應(yīng)用入口分流技術(shù)可使細菌污染率降低46%，從而降低TAS的發(fā)生率。如何更加有效地保存血小板、延長其保存時間、降低其污染率、仍是今后研究的方向。

5.4 降低輸血相關(guān)死亡率的策略

根據(jù)參考近年來美國FDA、英國SHOT系統(tǒng)和其他歐洲國家的政府輸血相關(guān)機構(gòu)的報告，輸血指南，輸血相關(guān)死亡率和相關(guān)并發(fā)癥的綜述，以及輸血相關(guān)的臨床研究，包括臨床隨機對照試驗、前瞻性和回顧性觀察研究、病例報告及專家意見等，Vamvakas和Blajchman[78]提出六條降低同種異體輸血相關(guān)死亡率的策略：①嚴格遵守循證輸血指南以避免不必要的輸血，從而減少潛在致死的輸血相關(guān)并發(fā)癥（感染性和非感染性）。②使用單采于男性供血者或無懷孕史或證實無白細胞抗體的女性的血小板，以降低受血者發(fā)生輸血相關(guān)急性肺損傷的風(fēng)險。③增加信息技術(shù)以加強對患者的核對和確認，以及在今后可能需要多次輸血的患者中防止形成其它的紅細胞抗體，從而防止溶血性輸血反應(yīng)。④避免使用匯集血液制品（如匯集血小板）以降低新出現(xiàn)的輸血傳播疾?。═TIs）發(fā)生的風(fēng)險，以及已知TTIs的殘余風(fēng)險（特別是輸血相關(guān)感染）。⑤心臟手術(shù)使用去白細胞血液制品。因在心臟手術(shù)的受血者中使用非去白細胞血液制品可增加輸血相關(guān)死亡率（與使用去白細胞血液制品相比），而這目前仍未被廣泛關(guān)注。⑥對血小板和白細胞制品行去致病原處理，以防止新出現(xiàn)的潛在致死性TTIs和已知TTIs的殘余風(fēng)險（特別是TAS）的輸血傳播。

6 小結(jié)

圍術(shù)期血液保護的措施和技術(shù)應(yīng)從患者具體情況、手術(shù)方式以及所具備的條件，并結(jié)合現(xiàn)有的輸血指南等各方面綜合考慮。目前需要更多的多中心、大樣本血液保護相關(guān)隨機對照試驗，對現(xiàn)有文獻的系統(tǒng)評價和分析，以及各醫(yī)院血液保護相關(guān)問題的調(diào)研和反饋，以期進一步提高血液保護的整體水平。

【致謝】感謝四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科骨科麻醉專業(yè)組徐宏偉醫(yī)師、林彥俊醫(yī)師和周棱醫(yī)師的大力支持和幫助。

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王保國，男，1961年11月生，中共黨員。國務(wù)院政府特殊津貼專家獲得者。1986年首都醫(yī)科大學(xué)研究生畢業(yè)獲醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位。1995～1997年留學(xué)美國2年，從事博士后研究。2003年被評為全國防治非典型肺炎優(yōu)秀黨員和全國衛(wèi)生系統(tǒng)抗擊非典型肺炎先進個人。2005年獲美國Stratford University工商管理碩士（MBA）學(xué)位?，F(xiàn)為北京三博腦科醫(yī)院常務(wù)院長、麻醉學(xué)科首席專家、主任醫(yī)師，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院麻醉學(xué)教授、博士生導(dǎo)師。

兼任國家標準委員會委員，亞洲神經(jīng)外科麻醉和重癥治療學(xué)會侯任會長，中國醫(yī)師協(xié)會麻醉學(xué)醫(yī)師分會常委，中國醫(yī)師協(xié)會康復(fù)醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會疼痛專業(yè)委員會副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)會委員和神經(jīng)外科麻醉專業(yè)組組長，中國民族衛(wèi)生協(xié)會理事，北京醫(yī)師協(xié)會麻醉科專家委員會主任委員，北京麻醉專業(yè)委員會常委，北京市國外來華行醫(yī)甄查考核麻醉專業(yè)主任委員，北京市臨床麻醉和疼痛治療質(zhì)量控制和改進中心首任主任，首都醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)系副主任，《麻醉與監(jiān)護論壇》副主編，《中華麻醉學(xué)雜志》和《中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志》等雜志編委。

主編《實用呼吸機治療學(xué)》、《頭面部疼痛治療學(xué)》、《麻醉學(xué)英漢、漢英詞匯》等著作。主譯《神經(jīng)外科麻醉手冊》、《麻醉醫(yī)師必讀叢書——疼痛醫(yī)學(xué)》。主要研究方向：神經(jīng)外科麻醉、腦保護、血液保護和頭面部疼痛的治療。承擔和參加完成國家七五攻關(guān)、八五攻關(guān)、國家973項目、國家863項目、國家自然科學(xué)基金、國家體育總局、北京市科委、北京市衛(wèi)生局等科研課題16項。已在國內(nèi)外發(fā)表論文二百余篇，獲科研成果獎13項。已培養(yǎng)博士后3人、博士研究生16人、碩士研究生50 人。

電子郵箱：wbgttyy@sina.com

徐銘軍，醫(yī)學(xué)碩士，副教授、主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科主任。2003～2004年赴法國儒勒·凡爾納大學(xué)婦產(chǎn)中心醫(yī)院學(xué)習(xí)分娩鎮(zhèn)痛、產(chǎn)科麻醉，現(xiàn)擔任世界疼痛醫(yī)師學(xué)會中國分會分娩鎮(zhèn)痛專業(yè)委員會主任委員，北京醫(yī)學(xué)會麻醉專業(yè)委員會委員、北京醫(yī)師協(xié)會麻醉學(xué)專業(yè)專家委員會委員、中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會青年委員會委員等。

近年來一直從事婦產(chǎn)科麻醉，研究方向是分娩鎮(zhèn)痛和高危產(chǎn)科麻醉。承擔數(shù)項科研課題，獲得二項國家專利，近三年核心期刊發(fā)表論文三十余篇，參與六部專業(yè)書籍的編寫和五部書籍的翻譯。組織舉辦了四屆國家繼續(xù)教育項目“全國婦產(chǎn)科麻醉與分娩鎮(zhèn)痛學(xué)習(xí)班”，在分娩鎮(zhèn)痛和產(chǎn)科麻醉方面有豐富的經(jīng)驗和獨到的見解。

電子郵箱：snake650222@163.com

廖刃，男，1975年6月出生，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師。2000年畢業(yè)于華西醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)七年制，獲得醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)碩士學(xué)位，此后于四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科工作。2006年3月～2007年3月，由中華醫(yī)學(xué)會獎學(xué)金資助，在新加坡中央醫(yī)院學(xué)習(xí)，進行臨床麻醉培訓(xùn)。2008年6月完成博士課題及論文撰寫，獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。自工作以來，第一作者身份在國際SCI、Medline收錄雜志、國內(nèi)核心期刊和統(tǒng)計源期刊發(fā)表論文十余篇，參與編寫和翻譯《麻醉與危重醫(yī)學(xué)》、《臨床循證麻醉學(xué)》、《YAO & ARTUSIO麻醉學(xué)》（第6版）等教材和專著的相關(guān)內(nèi)容，并以主研身份參與兩項國家自然科學(xué)基金的實施?，F(xiàn)擔任華西醫(yī)院麻醉科主治醫(yī)生，骨科麻醉專業(yè)組組長，四川省醫(yī)學(xué)會麻醉專委會秘書，主要研究方向為骨科麻醉和血液保護。

電子郵箱：liaoren7733@163.com