任月林 任旭飛 山東臨清市人民醫(yī)院（252600）

針刀療法治療痙攣性疾病

任月林 任旭飛 山東臨清市人民醫(yī)院（252600）

針刀醫(yī)學；針刀療法；痙攣性疾病；閉合性手術

痙攣是臨床體征，是常見的運動障礙之一，是疼痛科、針刀科、神經內科、外科、矯形外科、康復醫(yī)學科、兒科等跨學科、多專業(yè)共同面對的問題。在腦癱、中風、顱腦外傷、脊髓損傷、多發(fā)硬化等上運動神經元病損均可出現(xiàn)痙攣。對患者的功能造成很大影響。作為專門從事針刀醫(yī)學研究、治療的醫(yī)生，解除痙攣性疾病患者痛苦與困境是我們義不容辭的責任。

1 概述

1.1 痙攣的定義 痙攣是一種因牽張反射興奮性增高所致的以速度依賴性肌肉張力增高為特征的運動障礙，且伴隨有腱反射的亢進。這是目前所查資料中比較公認的對痙攣的定義。

1.2 痙攣的特征 臨床上對痙攣的界定性特征是：“檢查者被動牽伸某一肌群時體會到的過大的阻力，且隨著牽伸速度的加快而增加”。

痙攣是上運動神經元受損的重要臨床體征，表現(xiàn)為肌肉張力增高，深肌腱反射活躍甚至亢進，這是因為缺乏上位中樞的抑制所致。

1.3 適應癥 必須有痙攣，伴有肌張力增高、腱反射亢進，牽張反射擴展到伸肌踝陣攣、髕陣攣、肌陣攣，病理征陽性。相對適應癥：上運動神經元受損后所致肌肉無力和動作笨拙及下運動神經元系統(tǒng)包括脊髓前角細胞體、脊神經以及第3-10顱神經核和軸索。其功能障礙表現(xiàn)為軟癱和深肌腱反射下降或缺如，針刀治療收效甚微。對由脊髓病引起的痙攣如：脊髓缺血、橫貫性脊髓炎、脊髓腫瘤、頸椎病、多發(fā)硬化或四肢癱瘓，目前還不能報告確切的治療效果。

1.4 治療目的 通過針刀神經觸激術的成功開展和提示,拓寬了對痙攣性疾病的針刀治療，使痙攣得到一定程度的控制、減輕或改善，配合針刀切割糾畸，從而大大提高了患者的生存質量和生活能力。

2 痙攣性腦性癱瘓

2.1 病因與臨床表現(xiàn) 腦性癱瘓是由中樞神經系統(tǒng)病變引起小兒肢體運動殘疾的主要疾病之一。①致病因素：先天性腦發(fā)育缺陷、妊娠期感染性疾病影響、分娩時間過長腦缺氧、顱內出血等腦損傷所造成的上運動神經元損傷有關。②臨床主要表現(xiàn)：中樞性運動障礙、動作姿勢異常。③最常見的體征：肌痙攣，特點是當肌肉受到牽制時產生強烈收縮，持續(xù)性肌痙攣引起肌強直。

2.2 治療目的 采用針刀閉合脊神經刺激術、矯治術，對長期痙攣使肌群之間存在的不平衡導致的骨骼肌畸形生長，關節(jié)固定畸形行切割剝離松解骨骼肌和關節(jié)軟組織攣縮。對異常反射亢進，行脊神經后根觸激抑制術，從而減輕或消除腦癱痙攣狀態(tài)；矯正妨礙病人康復的局部身體缺陷，使得腦癱病人便于護理或達生活自理；緩解或解除肌痙攣狀態(tài)，糾正畸形或改善運動功能障礙，提高生存質量。針刀“針”的強觸激抑制作用緩解了痙攣狀態(tài)。針刀“刀”的切割作用有助于矯正畸形，平衡肌肉力量，穩(wěn)定不能控制的關節(jié)；針刀閉合松解術，簡化了西醫(yī)外科手術程序。為治療痙攣性腦癱探討新的治療途徑。

2.3 針刀治療 脊神經觸激術：定點：依靠骨性標志，在第2腰椎間隙似下及脊柱后正中線分別放置金屬標志物。(標志物要求以龍膽紫涂均，用膠布固定至皮膚上，目的在體表留下標記)拍照腰椎正位X線平片。在腰椎正位X線平片上等比例測量帶有標志線的后正中線至椎板外切跡或小關節(jié)內、外緣、小關節(jié)間隙的橫向距離及橫標志線距進針刀點的縱向距離，根據(jù)在X線平片上測量的數(shù)據(jù)進行體表定點?；颊吒┡P位，在定點處針刀垂直皮膚刺入，觸及脊神經后患者治療側下肢可產生不自主顫動，即刻退出針刀至皮外，壓迫針孔1—3分鐘。觀察無滲血、無腦脊液外溢，創(chuàng)可貼外敷。

2.4 切割松解糾畸術 足跖屈畸形；行跟腱延長術，膝屈曲畸形；行腘繩肌止點切割術，髖內收畸形；作股內收肌切割松解術，髖屈曲攣縮畸形；切割松解攣縮的縫匠肌、股直肌、闊筋膜張肌，前臂旋前攣縮，由于旋前圓肌攣縮和或旋前方肌痙攣引起。行旋前圓肌肌腱起止點切割松解。拇指掌心位畸形：針刀切割松解拇長屈肌、拇短屈肌、拇展肌和第1骨間背側肌尤其是拇長屈肌的痙攣，從而糾正畸形。①股內收肌群切割剝離松解術②適應癥：髖關節(jié)內收攣縮、剪式步態(tài)患者：③體位：仰臥位，屈髖、屈膝，對抗髖內收。④定點：淺層恥骨肌。

長收肌近端中層短收肌收肌結節(jié)大收肌圖髂胺肌近端、遠端，髂脛束起止點在大腿近端的三角形凹陷底上，淺層恥骨肌用手能捏持的長收肌近端股薄肌和長收肌中間滑向大腿最近端中層短收肌為股部收肌結節(jié)體表定點圖大收肌起點體表定點圖）髂腰肌近端體表定點圖髂腰肌遠端體表定點圖髂脛束起止點體表定點圖。

方法：針刀垂直皮膚表面刺入，切割松解感到松動退出針刀，壓迫止血。

提示：該病常繼發(fā)于髖屈曲肌痙攣或馬蹄足畸形也可以是zaozi001繩肌緊張股四頭肌肌力減弱。治療前必須評估肌肉以明確是關節(jié)本身的攣縮，還是痙攣的肌肉造成的畸形。

2.5 跟腱延長術 跟腱起于腓腸肌中段向下附著于跟骨后部。①體位：俯臥位，膝關節(jié)伸直，踝關節(jié)背屈。②定點：③跟骨止點內側。④跟骨止點上方，靠近肌、腱移行處下方的內側。⑤肌腱外側兩個內側切口中間。跟腱延長術定點示意圖⑥方法：在定點處進針刀，均在進針刀點切斷肌腱1/3，退出針刀壓迫針刀孔。然后背屈踝關節(jié)所需角度。膝關節(jié)伸直踝關節(jié)背屈中立位，長腿石膏固定3周。3周后小腿石膏繼續(xù)固定3周。跟腱延長手術操作圖

2.6 上肢畸形的矯正 ①目的：改善或矯正畸形，提高抓握和放松物品的能力達到基本完成個人衛(wèi)生能力。②適應癥：痙攣性腦癱，肩關節(jié)內收、內旋，肘關節(jié)屈曲、前臂旋前、腕和指關節(jié)屈曲，拇指掌心位畸形。③非適應癥：嚴重的智力發(fā)育障礙、肢體有明顯的徐動征。手部關節(jié)已經攣縮，手不敏感、腕關節(jié)不能被動活動到中立位，屈曲時手指不能伸展或痙攣性四肢癱。

2.7 旋前圓肌肌腱起止點切割松解術 ①適應證：前臂旋前攣縮，由于旋前圓肌攣縮和或旋前方肌痙攣引起。②治療方法：旋前圓肌起自肱骨內上髁前至及尺骨冠突內側緣，止于橈骨中份外側。旋前圓肌起點體表定點圖旋前圓肌止點體表定點圖③定點：仰臥位，患肢掌面朝上，前臂下墊枕，平放于體側，在前臂上1/3處橈側及肱骨內上髁，尺骨冠突部尋找壓痛點或條索物。④方法：左拇指于定點處向下掐壓，貼左拇指甲進針刀，垂直皮膚刺入達骨面，縱行疏通，橫行擺動剝離粘連組織，有硬結和條索可切割松解。深入皮下約0.5cm，切割厚度保持在3mm以內。前臂上1/3可多選幾點，目的是切斷一部分旋前圓肌淺頭肌纖維及指淺屈肌腱。否則肌腱單位不能延長。術后將腕關節(jié)背伸位固定。

2.8 尺側腕屈肌腱部分切割術，手指屈肌部分切割術①尺側腕屈肌起自肱骨內上髁前面，尺骨鷹嘴內側緣，尺骨后緣上4/5，止于豌豆骨，借豆鉤韌帶附著于鉤骨鉤。②適應癥：腕關節(jié)屈曲畸形，在痙攣性腦癱患兒中常伴有肘關節(jié)和拇指掌心位畸形。③定點：于肱骨內上髁、尺骨鷹嘴及尺骨后緣上部及第5掌骨內側結節(jié)處定點，切割剝離。1、尺側腕屈肌起止點2、掌長肌腱3、橈側腕屈肌腱4、肱橈肌腱④手法：腕關節(jié)背伸位，以增寬切口。⑤提示：為保證肌肉肌腱單位完整應為不完全切割。在尺骨掌側和附近的骨間膜松解指深屈肌起點，同時松解指深屈肌的橈骨起點。

2.9 拇指掌心畸形 ①表現(xiàn)：拇指屈向掌心，拇指遠端指間關節(jié)呈屈曲狀。②功能：拇指不能完成兩指捏或三指抓的動作（拇指不能與食指、中指對指）。③針刀切割松解痙攣肌群：拇長屈肌、拇內收肌、大魚際肌。

2.10 屈腕畸形 ①表現(xiàn)：腕關節(jié)屈曲呈“休息手”姿勢。常有局部疼痛，被動關節(jié)活動或牽伸力量過大時疼痛加重。?？稍斐赏髾M韌帶緊張壓迫屈腕肌腱和指屈肌腱，正中神經受壓而出現(xiàn)腕管綜合癥。②針刀切割松解痙攣肌群：橈側及尺側屈腕肌、指淺屈肌、指深屈肌。③提示：屈腕并橈側偏，提示橈側屈腕肌張力增強，臨床少見屈腕尺側偏。橈側伸腕長短肌和尺側伸腕肌的痙攣也是造成腕過伸的因素。腕過伸可使屈指肌受到牽拉，產生爪狀畸形。

3 小兒腦癱

3.1 概述 小兒腦癱小兒常見的疾病之一,嚴重地影響了兒童的身心發(fā)育,如不能及時有效得到診治極有可能造成患兒終身殘疾,給孩子造成極大的痛苦,給家庭和社會帶來沉重負擔，因此,積極探索小兒腦癱的有效治療方法,最大限度地降低患兒的傷殘程度,提高治療效果,是當前兒科的一項重要研究課題。我國小兒腦癱的發(fā)生率約為1.8‰-4‰活嬰,國外發(fā)病率約為.1.5‰-5‰活嬰.隨著圍產學及新生兒急救醫(yī)學的進步和NICU的建立使一些極低體重兒或重危新生兒得以存活,增加了腦癱的發(fā)病機會，嚴重影響我國人口素質，給廣大患兒和家長造成極大的心理壓力和經濟負擔。近年來,對于小兒腦癱的康復治療,通過國內外醫(yī)學工作者的努力,已經取得了一定的突破。我國的經濟與發(fā)達國家相比尚有一定的差距,探索符合我國國情,加快療效的治療方法已成為我國小兒腦癱康復治療工作者重要的任務。

3.2 小兒腦癱治療現(xiàn)狀 百余年來針對腦性癱瘓患兒的疾病表現(xiàn)，研究并多種多樣的手術，但后效果并不完全理想。常用的手術有以下幾方面：單純的肌腱手術（包括肌腱切斷術、肌腱松解術、肌腱延長術、肌腱移位術等）、骨和關節(jié)的矯形術、神經切斷術等。經過長期的臨床觀察和術后隨訪，對于肌腱移位術爭議較大，因為此類手術后肢體關節(jié)活動范圍常受到限制，并可產生新的關節(jié)畸形。有人指出肌腱移位術后頭2～3年內，可以有一定效果，但此階段過后，常常出現(xiàn)畸形再發(fā)、關節(jié)反方向畸形，肌腱移位部位的關節(jié)活動受限等不良并發(fā)癥。故此類手術已不用或慎用，神經切斷術有一段時期很流行，但事實上療效并不如理論上的那么理想。經過長期觀察后臨床上較為一致的看法是：神經切斷術后最初2～3年內效果是較好的，但3～5年以后因神經再生或其它肌肉功能的代償，手術前的運動功能障礙會重新出現(xiàn)。所以利用神經切斷術來治療腦性癱瘓達不到永久性的治療目的，近年來已不再提倡施行單純的運動神經肌支切斷術。

4 閉合性手術優(yōu)勢及發(fā)展趨勢

閉合性手術做為替代辦法，是最新的腦癱治療技術。泰山醫(yī)學院臨清教學醫(yī)院在臨床實踐中首創(chuàng)了閉合松解術治療小兒腦癱療法，該研究依據(jù)準確的定點，安全的入路，依靠機體的自我保護、生理反射、防御機制，采用針刀神經觸激術、切割松解術，對小兒腦癱剪刀步、尖足、內外翻足等運動畸型施行了閉合松解術觸激脊神經，切割剝離松解骨骼肌攣縮組織，均取得了確切的治療效果，為治療腦癱開辟了新途徑。2006年2月21～23日在北京香山飯店召開以“針刀醫(yī)學發(fā)展與中國現(xiàn)代化”為主題的272次學術討論會。報告了原創(chuàng)的“針刀治療小兒腦癱”，所提出的人體自我防御機能、自我修復機能等全新的整體理念及治療方法，得到了與會專家較高的評價及對神經觸激術閉合痙攣肌松解術治療小兒腦癱的充分肯定。由于閉合松解術見效快、療效持久、費用低廉、微創(chuàng)痛苦小、術后無疤痕、不破壞脊柱骨質及生理結構等優(yōu)點，深受廣大腦癱患兒家長的好評，是目前治療小兒腦癱新型、獨特、速效方法。

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.10.040

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2010-03-17）