張守鈞 黑龍江省哈爾濱市紅十字中心醫(yī)院（150076）

腰-硬聯(lián)合麻醉在子宮全切術(shù)中的應(yīng)用

張守鈞 黑龍江省哈爾濱市紅十字中心醫(yī)院（150076）

中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科；子宮切除術(shù)；腰-硬聯(lián)合麻醉；中西醫(yī)結(jié)合麻醉醫(yī)學(xué)

腰-硬聯(lián)合麻醉（CESA）是20世紀(jì)80年代發(fā)展的一種麻醉方法，具有蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（SA）起效迅速，作用完善和硬膜外麻醉（CEA）作用時間靈活，術(shù)后硬膜外腔鎮(zhèn)痛等優(yōu)點，已在子宮切除術(shù)中被廣泛運用。筆者將腰-硬聯(lián)合麻醉用于子宮切除術(shù)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2005年10月至2008年12月子宮肌瘤擇期子宮切除術(shù)患者60例，年齡35～56歲。體重47～79 kg，身高153～168 cm。

1.2 麻醉方法 均于術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg和魯米那鈉100mg，入室后監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、心率、呼吸頻率及血氧飽和度，建立靜脈通道，并在0.5h內(nèi)輸入林格氏液300～500ml。采用聯(lián)合穿刺包，先行硬膜外穿刺成功后，退出針蕊插入腰穿針，通過硬脊膜入蛛網(wǎng)膜下腔注入比重0.75%布比卡因2ml行腰麻，退出腰穿針后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管5cm備用。腰麻20min后，硬膜外給予0.75%布比卡因3ml為試驗量，以確認(rèn)導(dǎo)管在硬膜外腔，視阻滯平面適當(dāng)硬膜外追加局麻藥。按手術(shù)需要及患者情況每隔90～120 min追加0.75%布比卡因5～6ml，3次追加0.75%布比卡因5～6ml時間隔45min。

1.3 觀察項目 觀察并記錄各組麻醉顯效時間，阻滯平面，用藥量，術(shù)后4h的不良反應(yīng)。麻醉效果評價包括鎮(zhèn)痛、腹肌松弛和骶神經(jīng)阻滯情況。其中鎮(zhèn)痛質(zhì)量評價分級：優(yōu)（無痛，無須任何輔助性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑）、良（疼痛輕微，有不適感，須用適當(dāng)輔助性鎮(zhèn)痛劑）、差（疼痛不可忍，鎮(zhèn)痛藥效果欠佳，干擾手術(shù)）。腹肌松弛效果評價：由術(shù)者評價，分為優(yōu)（腹部肌肉松弛，無肌張力）、良（有干擾的肌張力，但影響不大）、差（肌張力干擾嚴(yán)重，影響手術(shù)）。

2 結(jié)果

本組60例，優(yōu)47例，良13例，差0例。均無頭痛、腰背痛等現(xiàn)象發(fā)生。

3 討論

子宮切除術(shù)要求麻醉有充分的鎮(zhèn)痛和肌肉松弛，控制麻醉平面在T6～S5之間才能使腹肌松弛，腸管塌陷，患者對牽拉子宮和陰道無疼痛、惡心、嘔吐、鼓腸等不良反應(yīng)。單純硬膜外麻醉，完全阻滯平面大多在T8～L4，骶神經(jīng)阻滯欠佳，牽拉時患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐、疼痛、鼓腸等反應(yīng)，不僅影響手術(shù)進(jìn)行，而且使麻醉管理復(fù)雜化，患者也痛苦。而且連續(xù)硬膜外麻醉的局部麻醉藥要通過擴散、滲透作用才能阻滯神經(jīng)根，因此起效慢，要達(dá)到較寬的阻滯平面需要大劑量的局部麻醉藥，即使這樣也有一部分患者因阻滯平面不夠廣或骶神經(jīng)根阻滯困難而影響了麻醉效果。單純蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉雖然麻醉誘導(dǎo)時間短，鎮(zhèn)痛、肌松都滿意，但麻醉時間可控性差，不利于術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)后頭痛發(fā)生率高。

腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯既發(fā)揮腰麻作用迅速、肌松完全的特點，也可通過硬膜外導(dǎo)管注入藥物增加麻醉平面及延長麻醉時間。具有起效快，效果確切，肌松滿意，阻滯作用完善，時間無限制，局麻藥用量小，血漿局麻藥濃度低，毒性發(fā)生率低，可行術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點。觀察病人麻醉起效時間快、用藥量小、阻滯范圍廣。不良反應(yīng)主要是不同程度的血壓下降，通過輸液、輸血或輸代血漿等處理得以糾正。

腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉在子宮切除術(shù)中的麻醉效果確切，比單純連續(xù)硬膜外麻醉效果CESA保留了腰麻（SA）和CEA的優(yōu)點，雖有一過性的血壓下降，經(jīng)正確處理后無礙。

腰-硬聯(lián)合麻醉具有蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉和硬膜外麻醉的雙重優(yōu)點，局部麻醉藥通過腦脊液直接作用于脊神經(jīng)根，具有起效快、阻滯完善的優(yōu)點，通過硬膜外導(dǎo)管注藥可提供長時間麻醉及術(shù)后止痛。筆者觀察，腰-硬聯(lián)合麻醉，麻醉效果明顯優(yōu)于硬膜外麻醉，無頭痛現(xiàn)象發(fā)生。該方法可以作為子宮全切除手術(shù)首先考慮的麻醉方法，值得推廣使用。

[1] 路強.腰-硬聯(lián)合麻醉用于子宮切除術(shù)的臨床觀察[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報,2009,8(3):35.

[2] 曹國平.腰麻-硬膜外麻醉在老年患者股骨頸骨折手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22(10):795.

[3] 楊文科,翁建東,周東賢.腰硬聯(lián)合麻醉不同注藥速度對麻醉平面的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2003,19(1):49.

[4] 尹學(xué)軍.腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯在學(xué)齡兒童骨科手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2002,18(5):275-276.

[5] 黃宇光,羅愛倫.世紀(jì)醫(yī)師叢書麻醉科分冊[M].北京:中國醫(yī)科大學(xué)出版社,2000:138-139.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.10.132

1672-2779（2010）-10-0154-01

2010-03-25）