本刊記者/海 韻

醫(yī)療費報銷走進“秒時期”
——全國醫(yī)保即時結(jié)算和社?？☉?yīng)用現(xiàn)狀透析

本刊記者/海 韻

日前，記者到北京市普仁醫(yī)院采訪，正在就診的北京城鄉(xiāng)建筑第八公司退休人員肖蔭玉，用“幾個月與幾十秒”的對比說明了現(xiàn)在報銷醫(yī)療費用的便捷：“以前沒有社?？?，看病的錢幾個月才能報銷一回，現(xiàn)在幾十秒鐘就辦妥了；以前看病不管花錢多少都得自己先墊上，現(xiàn)在只要交夠自己該交的錢就行了，真的很方便?！?5歲的肖師傅還晃動著手里的社?？ㄑa充說，這個辦法很值得在全國推廣，讓老百姓都能享受到這樣的方便。

1 迅速擴展的即時結(jié)算

百姓所盼的，正是政府早有所想、早有所謀、早有所為的。記者從人力資源社會保障部了解到，自從國家建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度以來，特別是新醫(yī)改方案實施以來，黨和政府適應(yīng)百姓的新需求，著力建設(shè)便捷醫(yī)保，在推進醫(yī)療費用即時結(jié)算方面取得了可喜的成效。

住院方面：全國各統(tǒng)籌地區(qū)對住院醫(yī)療費用基本實現(xiàn)了即時結(jié)算。其中，北京、天津、上海、江蘇、浙江、福建、河南、海南、重慶、貴州、云南、西藏等12個省、自治區(qū)、直轄市的所有統(tǒng)籌地區(qū)都實現(xiàn)了住院醫(yī)療費用即時結(jié)算。

門診方面：多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)門診醫(yī)療費用實現(xiàn)了即時結(jié)算。特別是已經(jīng)開展居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的地區(qū)，實現(xiàn)門診醫(yī)療費用即時結(jié)算的達到79.3%。

省內(nèi)異地就醫(yī)方面：目前已有許多省份通過省內(nèi)計算機聯(lián)網(wǎng)，開展省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算。福建省將省級和各地市原來相互獨立的網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)起來，在省醫(yī)保中心設(shè)立了異地就醫(yī)結(jié)算中心，作為連接各地市醫(yī)療保險的中心節(jié)點，實現(xiàn)了全省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算，極大地方便了省內(nèi)異地就醫(yī)患者。江蘇、湖南、云南、廣東、青海、浙江等省的全省聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算工作也已啟動，正在積極有序地向前推進。

跨省異地就醫(yī)方面：許多地方主動建立區(qū)域經(jīng)辦協(xié)作機制，解決跨省異地就醫(yī)特別是異地安置退休人員就醫(yī)結(jié)算問題，并取得了新的進展。如上海、浙江、江蘇、安徽及河南的12個統(tǒng)籌地區(qū)之間，采用異地委托方式，開展了區(qū)域經(jīng)辦合作；海南與山西、黑龍江、廣西、貴州等經(jīng)辦機構(gòu)之間，通過簽訂異地就醫(yī)合作協(xié)議解決參保人員異地就醫(yī)結(jié)算問題；廣州與成都通過“點對點”協(xié)作，使兩市參保人員異地就醫(yī)實現(xiàn)即時結(jié)算。

2 社保卡的支撐作用

在實行醫(yī)療費用即時結(jié)算中，社會保障卡的應(yīng)用提供了有力支撐；醫(yī)療費用即時結(jié)算工作的強力推進，也成為社?？涌彀l(fā)行和規(guī)范應(yīng)用的突破口，初步形成了以應(yīng)用帶動發(fā)卡，以發(fā)卡規(guī)范流程的良性互動格局。

社會保障卡發(fā)卡數(shù)量快速增長。社會保障卡是人力資源社會保障部門面向社會發(fā)行的唯一的集成電路卡，從1999年起步，至今已走過10余年歷程。隨著各項社會保障制度的逐步建立和金保工程建設(shè)的進展，社會保障卡的發(fā)卡數(shù)量和持卡人群呈現(xiàn)快速增加態(tài)勢。到今年6月，全國已批準(zhǔn)140多個地區(qū)發(fā)卡1.9億張，實際持卡人員達到7500多萬人。

社會保障卡應(yīng)用環(huán)境日趨成熟。隨著金保工程一期建設(shè)的完成，目前，全國32個省級單位全部實現(xiàn)了與人力資源社會保障部中央數(shù)據(jù)中心的聯(lián)網(wǎng)；89%的地市實現(xiàn)了與省級數(shù)據(jù)中心的聯(lián)網(wǎng)；城域網(wǎng)已經(jīng)聯(lián)接到部分社保經(jīng)辦機構(gòu)，并延伸到街道、社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和定點醫(yī)療機構(gòu)。通過統(tǒng)一信息指標(biāo)體系，統(tǒng)一開發(fā)核心平臺，建立集中、統(tǒng)一、規(guī)范的數(shù)據(jù)中心并實現(xiàn)數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)，在全國基本形成了以應(yīng)用軟件基本統(tǒng)一、數(shù)據(jù)集中管理為特征的統(tǒng)一技術(shù)支撐平臺，為各項業(yè)務(wù)的協(xié)同辦理奠定了基礎(chǔ)。

社會保障卡管理逐步規(guī)范。全國已建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系、統(tǒng)一的注冊管理制度、統(tǒng)一的密鑰管理體系和統(tǒng)一的產(chǎn)品管理監(jiān)督制度，形成人力資源社會保障部負責(zé)規(guī)劃和管理全國的社會保障卡建設(shè)，省、地市人力資源社會保障部門負責(zé)規(guī)劃和管理本區(qū)域內(nèi)的社會保障卡建設(shè)，部、省、市三級相互配合、共同推進社會保障卡建設(shè)的局面。

社會保障卡的應(yīng)用領(lǐng)域不斷拓展。醫(yī)療保險是覆蓋面最大的社會保險險種之一，對社會保障卡的需求也最為迫切。各地普遍將醫(yī)療費用即時結(jié)算作為社會保障卡應(yīng)用的突破口，社會保障卡已經(jīng)廣泛應(yīng)用于參保人員就醫(yī)、結(jié)算、查詢等各個環(huán)節(jié)。在此基礎(chǔ)上，一些地方還積極拓展社會保障卡的應(yīng)用范圍，在工傷保險、生育保險、勞動就業(yè)領(lǐng)域應(yīng)用了社會保障卡。

3 社?？ㄌN含的人本理念

醫(yī)療費用即時結(jié)算和社保卡的發(fā)放應(yīng)用為何推進速度這么快？江西省社保中心副主任程樂華在接受采訪時所闡述的三個層層深入的看法回答了這個問題。他說：“表面上看，醫(yī)療費用即時結(jié)算和社?？ǖ陌l(fā)放應(yīng)用是一項業(yè)務(wù)工作或技術(shù)支撐工作；直觀地看，即時結(jié)算和社?？ǖ陌l(fā)放提升的是服務(wù)效率；深層次看，醫(yī)療費用結(jié)算從過去的幾個月變?yōu)楝F(xiàn)在的幾十秒，縮短的不僅是時間距離，而是更加密切了黨和政府與人民群眾的感情關(guān)系，是黨和政府及人力資源社會保障部門貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，堅持以人為本理念的具體表現(xiàn)?！背虡啡A的“三看法”也是接受采訪的幾十名醫(yī)保人和參保人的共識。他們從多方面列舉了即時結(jié)算和社?？ū澈蟮娜吮纠砟?。

擺位突出成為人本理念的首要表現(xiàn)之一。凡是即時結(jié)算和社保卡發(fā)放應(yīng)用成效顯著的地區(qū)，都把這項工作納入政府為民辦實事的一項重要內(nèi)容，作為當(dāng)?shù)孛裆こ痰囊豁椫匾蝿?wù)。在組織領(lǐng)導(dǎo)上，政府負責(zé)人親自抓。例如，云南省為解決省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算問題，早在2008年就成立了由一位副省長任組長的領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了統(tǒng)一的規(guī)劃，確定了異地就醫(yī)管理模式和實施步驟。經(jīng)省政府同意，成立了省異地就醫(yī)結(jié)算中心，省級財政投入1752萬元用于異地就醫(yī)信息系統(tǒng)建設(shè)，為解決異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算提供了組織保障和資金支持。2009年8月，云南在省本級、曲靖、普洱、怒江開始異地持卡就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)試運行，今年又?jǐn)U大到保山、麗江、德宏、西雙版納、迪慶和楚雄等6個州市。到今年底，可在全省十幾個州市實現(xiàn)異地持卡就醫(yī)即時結(jié)算目標(biāo)。

步驟科學(xué)成為人本理念的又一個實際表現(xiàn)。醫(yī)療費用即時結(jié)算和社?？üこ痰耐七M步驟，事關(guān)社保卡工程建設(shè)的成敗。從這一認(rèn)識高度出發(fā)，各地人力資源社會保障部門普遍選擇了以下實施路徑：一是研究論證先行。各地都把社會保障卡工程建設(shè)作為一項重要的科研課題來研究，成立了由信息化建設(shè)專家組成的課題研究小組，制訂了包括研究步驟、研究目標(biāo)在內(nèi)的研究方案，其研究成果為實際運行提供了科學(xué)的理論支撐。二是統(tǒng)一規(guī)劃在前。各地嚴(yán)格按照人力資源社會保障部制定的社會保障卡建設(shè)總體規(guī)劃，統(tǒng)一規(guī)劃設(shè)計本省的社?？ńㄔO(shè)方案，做到了既有統(tǒng)一性又有地方特色。三是確保制卡質(zhì)量。準(zhǔn)確的個人基礎(chǔ)信息直接關(guān)系制卡質(zhì)量。為此，各地都把這一關(guān)作為制卡質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)來抓。例如，成都市從2006年開始，在全市范圍開展醫(yī)療保險數(shù)據(jù)清理工作，到去年底，對醫(yī)療保險公共基礎(chǔ)信息中的1486萬條記錄與公安、銀行等部門提供的身份證數(shù)據(jù)進行比對，有效杜絕了過去因數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、信息系統(tǒng)不暢通導(dǎo)致的錄入難、報銷難和老百姓參保繳費往返跑路的現(xiàn)象，參保人員可在成都市行政區(qū)域內(nèi)自由選擇定點醫(yī)療機構(gòu)刷卡就醫(yī)和零售藥店刷卡購藥，不受參保地制約，同時實施全區(qū)域一卡通，群眾看病更加方便快捷。四是分步組織實施。各地普遍采取急用先行、不斷完善的步驟推進社?？üこ探ㄔO(shè)。如適應(yīng)醫(yī)保覆蓋面的擴大，社保卡的應(yīng)用從職工醫(yī)保擴大到居民醫(yī)保；適應(yīng)保障范圍的拓展，又從住院費用結(jié)算擴大到門診就醫(yī)費用結(jié)算；適應(yīng)人員流動的需求，從本地醫(yī)療費用即時結(jié)算拓展到異地就醫(yī)即時結(jié)算。這樣的分步實施不僅體現(xiàn)了推進步驟的穩(wěn)健，而且使即時結(jié)算和社保卡的應(yīng)用隨著需求的不斷擴大而擴大，實現(xiàn)了社?？üこ痰慕ㄔO(shè)進程與需求的有機統(tǒng)一。