青干班課題組

合肥市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施情況調(diào)查報(bào)告

青干班課題組

合肥市新農(nóng)合制度實(shí)施以來，經(jīng)歷了試點(diǎn)、全面實(shí)施，到城鄉(xiāng)一體階段，取得了良好的成效，同時(shí)在籌資機(jī)制、新農(nóng)合保障水平、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管、管理體系和服務(wù)等方面仍存在一些問題，針對(duì)這些問題，建議建立易行、低成本的籌資機(jī)制，改善鄉(xiāng)村醫(yī)療條件，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管,提高管理機(jī)構(gòu)的管理水平。

合肥市 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 城鄉(xiāng)一體醫(yī)保 政策建議

為全面了解合肥市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）實(shí)施情況，推動(dòng)新農(nóng)合不斷完善。合肥市委黨校第36期青干班第四組分赴我市及三縣衛(wèi)生部門、部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)走訪調(diào)研，廣泛聽取縣、鄉(xiāng)、村干部和參合農(nóng)民意見和建議。從調(diào)研的情況看，合肥新農(nóng)合制度健康運(yùn)行，是政府得民心、衛(wèi)生得發(fā)展、農(nóng)民得實(shí)惠的“惠民工程”，同時(shí)，一些突出問題和薄弱環(huán)節(jié)也應(yīng)予關(guān)注。

一、基本情況及成效

合肥新農(nóng)合制度從2003年開始探索至今，可分三個(gè)階段。第一，試點(diǎn)階段。2003年，肥西縣率先成為全省10個(gè)新農(nóng)合村試點(diǎn)縣之一。2004年，肥東、長(zhǎng)豐兩縣開始在部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)試點(diǎn)。第二，全面實(shí)施階段。2006年，肥東、長(zhǎng)豐兩縣相繼成為全省試點(diǎn)縣，從而使新農(nóng)合全市三個(gè)縣全面推開（合肥市四個(gè)城區(qū)農(nóng)民參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)），逐步建立起了較為完善的新農(nóng)合管理、運(yùn)行機(jī)制和服務(wù)體系。第三，城鄉(xiāng)一體階段。2009年，長(zhǎng)豐縣在全省率先探索城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民合作醫(yī)療制度。今年底三縣將全面實(shí)行。

1.參合農(nóng)民穩(wěn)步增加。2006年，合肥參合農(nóng)民198.12萬人，參合率為農(nóng)村常住人口的84.16%。到2010年，全市農(nóng)民實(shí)際參合人數(shù)226.83萬，覆蓋農(nóng)業(yè)人口226.76萬及長(zhǎng)豐縣2.55萬城鎮(zhèn)居民，按農(nóng)業(yè)人口計(jì)算，參合率為98.92%。

2.籌資標(biāo)準(zhǔn)逐年提高。新農(nóng)合基金實(shí)行農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。2003年試點(diǎn)時(shí)，籌資標(biāo)準(zhǔn)為人均僅30元，其中個(gè)人承擔(dān)10元。2006年籌資標(biāo)準(zhǔn)為人均50元，2010年提高到人均150元，其中農(nóng)民個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用也由10元提高到30元，國家、省、縣補(bǔ)助由40元提高到了120元。農(nóng)村合作醫(yī)療制度的保障能力明顯增強(qiáng)。

3.農(nóng)民受益程度逐步提高。截至今年上半年,全市參合農(nóng)民累計(jì)受益104.3萬人次，其中共住院補(bǔ)償6.7萬人次。同時(shí)，農(nóng)民還可在村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及縣醫(yī)院享受門診報(bào)銷。從2006年到2010年，報(bào)銷封頂線由3萬元提高到10萬。人均補(bǔ)償比例由29%提高到45.21%，其中，農(nóng)村五保戶的補(bǔ)償比例達(dá)到55%以上。農(nóng)民住院次均報(bào)銷費(fèi)用由898元提高到1971.7元。參合農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)有所減輕，因病致貧、因病返貧的情況有所緩解。

4.管理運(yùn)行逐步規(guī)范。經(jīng)過近8年的探索，三個(gè)縣普遍建立了“政府領(lǐng)導(dǎo)、衛(wèi)生部門主管、相關(guān)部門配合、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運(yùn)作、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)、農(nóng)民群眾參與”的管理運(yùn)行機(jī)制。形成了以縣為單位統(tǒng)籌、個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。建立了財(cái)政代收、專戶儲(chǔ)存、專賬管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核、封閉運(yùn)行的基金管理機(jī)制和公開、透明的監(jiān)督管理機(jī)制。信息化建設(shè)加快，三縣新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)與省級(jí)新農(nóng)合信息平臺(tái)、轄區(qū)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及近70%的村衛(wèi)生室信息平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，并與所有市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部開展網(wǎng)上即時(shí)結(jié)報(bào)。

5.走出城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療一體化新路子。2009

年,長(zhǎng)豐縣在全省率先合并城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)“七個(gè)統(tǒng)一”，即統(tǒng)一機(jī)構(gòu)名稱、統(tǒng)一組織實(shí)施、統(tǒng)一交費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一交費(fèi)時(shí)間、統(tǒng)一補(bǔ)償待遇、同一辦理合作醫(yī)療卡、統(tǒng)一辦理資金補(bǔ)償一卡通。新建的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療，由衛(wèi)生部門統(tǒng)一管理，縣“新農(nóng)合辦公室”更名為“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療管理中心”，整合了管理資源、節(jié)約了行政成本，有效避免了部分人群（如農(nóng)民工和農(nóng)村中小學(xué)生）重復(fù)參保參合、重復(fù)籌資交費(fèi)、重復(fù)申領(lǐng)報(bào)銷等問題，為今后城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的統(tǒng)籌奠定基礎(chǔ)。肥東、肥西正按照長(zhǎng)豐模式將于年內(nèi)全面實(shí)現(xiàn)并軌。

6.促進(jìn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)事業(yè)發(fā)展。以新農(nóng)合的實(shí)施為契機(jī)，2007年啟動(dòng)了市農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系“民生工程”。截至今年9月份，三縣105所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有69所，689所村衛(wèi)生室全部經(jīng)過了“民生工程”標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，市本級(jí)共投入建設(shè)資金1332.5萬元。今年又著力推動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化、鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)管理一體化、農(nóng)村衛(wèi)生管理信息化“三化”建設(shè)，出臺(tái)了“三化”建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。全市鄉(xiāng)村衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的基礎(chǔ)條件和服務(wù)能力得到較大改善。

二、存在的問題

1.缺乏長(zhǎng)效低成本的籌資機(jī)制?；I資水平低，工作難度大。每年還是突擊式的宣傳籌資，時(shí)間短、任務(wù)重、群體大、人員素質(zhì)參差不齊，需要工作人員挨家挨戶籌資，成本過高。

2.新農(nóng)合保障水平有待提高。雖然近兩年新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)大幅提升，補(bǔ)償水平逐年增長(zhǎng)，但與農(nóng)民的期望值和實(shí)際需求仍有差距。同時(shí)，患重大疾病的群眾在本縣域范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法確診治療而轉(zhuǎn)診省、市大醫(yī)院就醫(yī)，自付費(fèi)用高，難以從根本上解決醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重的問題。

3.農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)仍需加強(qiáng)。盡管全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)室的基礎(chǔ)條件有了較大改善，但仍難以滿足農(nóng)民就醫(yī)需求。由于人員的編制和待遇不能保障，專業(yè)醫(yī)務(wù)人才引不進(jìn)、留不住，醫(yī)務(wù)人力資源嚴(yán)重匱乏。村醫(yī)養(yǎng)老保險(xiǎn)問題也沒有解決，基層醫(yī)務(wù)人員的積極性難以調(diào)動(dòng)。新醫(yī)改實(shí)行“藥品零差價(jià)銷售”和“按目錄范圍用藥”，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的收入大幅減少，有的衛(wèi)生室每月只有200多元，而正常開支都要500至700元，而相關(guān)補(bǔ)助政策目前尚未落實(shí)，部分村衛(wèi)生室入不敷出。一半以上的參合農(nóng)民不得不舍近求遠(yuǎn)，選擇條件好的上級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)增加，也給新農(nóng)合基金支出帶來了壓力。

4.對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管難度大。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在著不規(guī)范的醫(yī)療行為。尤其是縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)，縣里缺乏監(jiān)管手段。目錄外用藥現(xiàn)象嚴(yán)重，導(dǎo)致次均住院費(fèi)用上漲較快，控制難度大，影響了參合人員受益，影響到合作醫(yī)療資金的使用效果和效率。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級(jí)醫(yī)院存在不合理檢查、門診轉(zhuǎn)住院等的現(xiàn)象。此外，對(duì)意外傷害調(diào)查難度大，運(yùn)用虛假票據(jù)套取補(bǔ)償?shù)臅r(shí)有發(fā)生。

5.管理體系和服務(wù)有待完善。目前市級(jí)還沒有專門的機(jī)構(gòu)，沒有編制、專人和專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，管理薄弱。三縣雖已經(jīng)成立了專門的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，但相對(duì)于點(diǎn)多面廣的新農(nóng)合，以及一體化的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療監(jiān)管服務(wù)工作，力量已顯不足。例如肥東縣新農(nóng)合機(jī)構(gòu)編制16人，實(shí)際到位12人，涉及87萬參合農(nóng)民和縣內(nèi)外眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是實(shí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)一的合作醫(yī)療后，服務(wù)參合的居民將達(dá)到100萬，每年住院有6、7萬人，審核監(jiān)管等任務(wù)重。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）基本沒有編制，基本是鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)院兼職。管理服務(wù)效率和質(zhì)量需要進(jìn)一步提高。比如，參合農(nóng)民受償時(shí)間長(zhǎng)的要3到4個(gè)月，短的也要1月，特別是外出務(wù)工人員受償時(shí)間過長(zhǎng)，往往從受理到拿到錢至少要4個(gè)月的時(shí)間。

三、政策建議

1.進(jìn)一步加大宣傳，建立易行、低成本的籌資機(jī)制。逐步完善新農(nóng)合宣傳長(zhǎng)效機(jī)制，提高農(nóng)民的健康風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、互助共濟(jì)意識(shí)，繼續(xù)擴(kuò)大農(nóng)民的參合率。讓廣大參合農(nóng)民充分了解報(bào)銷程序、比例、惠及面、轉(zhuǎn)院手續(xù)等各環(huán)節(jié)的程序和優(yōu)惠條件，減少認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)和偏差。完善新農(nóng)合補(bǔ)償公示工作。在籌資機(jī)制上，可借鑒外地有效做法，改變集中突擊收繳方式為常年經(jīng)常性定點(diǎn)收繳方式；改變上門收繳為滾動(dòng)式預(yù)繳費(fèi)制度或代扣代繳機(jī)制，對(duì)于外出務(wù)工人員進(jìn)行賬戶籌資、網(wǎng)絡(luò)籌資等方式，減少籌資成本。同時(shí)，對(duì)籌資標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)保持一定時(shí)期的穩(wěn)定性、體現(xiàn)社會(huì)公益性。

2.進(jìn)一步改善鄉(xiāng)村醫(yī)療條件，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療水平。僅僅減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)尚不能參合農(nóng)民（包括城鄉(xiāng)居民）醫(yī)療保障問題，還必須完善必要的醫(yī)療服務(wù)體系。要繼續(xù)推進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)“民生工程”和全市鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“三化”建設(shè)。特別是抓好國家實(shí)施 《農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃》的機(jī)遇，進(jìn)一步加大投入，要改善醫(yī)療設(shè)施和服務(wù)設(shè)施，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村衛(wèi)生院（站、室）。適當(dāng)加大對(duì)村衛(wèi)生室的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，解決好村醫(yī)的社會(huì)保障等待遇問題。盡快出臺(tái)鼓勵(lì)專業(yè)醫(yī)務(wù)人才向基層流動(dòng)的政策，推動(dòng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)服務(wù)向基層延伸。每年要安排一定的經(jīng)費(fèi)，對(duì)基層醫(yī)護(hù)人員實(shí)施定期強(qiáng)化培訓(xùn)，開展職稱評(píng)定。形成基礎(chǔ)設(shè)施完善、服務(wù)質(zhì)量提高、醫(yī)療資源整合的村級(jí)衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級(jí)醫(yī)院的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系。使農(nóng)民常見病不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)，大病不出縣，確?！靶罗r(nóng)合”高效運(yùn)轉(zhuǎn)。

3.加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，確保參合農(nóng)民的合法利益。進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為。嚴(yán)格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和退出機(jī)制，提高對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督水平，完善考核獎(jiǎng)懲制度。對(duì)各級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合工作定期或不定期進(jìn)行監(jiān)督檢查和考核，對(duì)考評(píng)不合格的堅(jiān)決取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；對(duì)有其它違規(guī)違紀(jì)行為的要進(jìn)行嚴(yán)肅查處，不斷規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)和門診病人轉(zhuǎn)住院，確保參合農(nóng)民的合法利益。

4.加強(qiáng)管理機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，不斷提高管理水平。按照統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一管理的趨勢(shì)和架構(gòu)，完善市、縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理機(jī)構(gòu)，落實(shí)相關(guān)編制，優(yōu)化整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員，降低管理服務(wù)成本，提高新農(nóng)合管理服務(wù)水平，提高基金使用效率。加快和完善新農(nóng)合信息化建設(shè)步伐。采取多種形式加大對(duì)各級(jí)合管辦和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員的政策和業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，提高新農(nóng)合管理人員和經(jīng)辦人員的整體綜合素質(zhì)。不斷規(guī)范管理，優(yōu)化辦事流程，提高工作效率和服務(wù)水平。

責(zé)任編輯：馬俊

2010-11－26

課題組成員：合肥市委黨校第36期青干班學(xué)員——瞿輝（執(zhí)筆）、杜莉、江曉春、陳峻、趙生文、鄭志明、周祖亭、李良、倪修壽、章白宇、闞明、張美靈。