丁素英

2006年10月至2010年3月，我科共收治脛腓骨中下段骨折合并骨筋膜室綜合征患者17例，由于處理及時(shí)，后續(xù)治療得當(dāng)，無(wú)一例出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端缺血壞死或缺血性肌痙攣等嚴(yán)重并發(fā)癥，短期內(nèi)恢復(fù)皮膚完整性并實(shí)現(xiàn)骨折的穩(wěn)妥固定和愈合。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組17例患者，男7例、女10例;年齡14～61歲，平均37歲。分析受傷原因:10例為卡車擠壓傷，4例為重物砸壓傷，2例為門(mén)板擠壓傷，1例為傳送帶斷裂后抽擊傷。其中7例為脛腓骨雙骨折，6例合并股骨干骨折，4例合并內(nèi)外踝骨折，4例合并足部骨折。受傷至來(lái)診時(shí)間6 h～11 d，平均3.5 d;其中11例患者為外院出現(xiàn)骨筋膜室綜合征并局部皮膚壞死后急診轉(zhuǎn)入我科，其中4例已行切開(kāi)減壓;6例為受傷后入我科逐步出現(xiàn)骨筋膜室綜合征表現(xiàn)。有5例患者合并顱腦損傷，2例患者合并糖尿病，1例患者合并患肢深靜脈血栓形成。

1.2 手術(shù)治療方法 根據(jù)骨筋膜室綜合征早期診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，一旦出現(xiàn)骨筋膜室綜合征體征，立刻急診行腫脹處肌筋膜間隙切開(kāi)減壓，無(wú)法實(shí)現(xiàn)全麻或硬外麻醉要求的，可局麻下手術(shù)。通常采用單切口，自小腿中下段至踝關(guān)節(jié)取小腿前外側(cè)切口，必要時(shí)可延長(zhǎng)至足背;通常切開(kāi)脛前筋膜間隙，必要時(shí)切開(kāi)脛前外側(cè)筋膜，甚至雙切口，通過(guò)脛骨內(nèi)緣后側(cè)切口，于大隱靜脈后開(kāi)放脛后間隙。切開(kāi)后腫脹之深部肌肉軟組織彭出，手指深入沿切開(kāi)間隙松解，并排出間隙內(nèi)積存之積血。

3%雙氧水、稀釋碘伏水、生理鹽水反復(fù)沖洗后，去合適大小封閉負(fù)壓吸引護(hù)創(chuàng)材料(VSD)覆蓋于切口，必要時(shí)可將護(hù)創(chuàng)材料置于切開(kāi)的筋膜間隙內(nèi)，半透膜封閉后持續(xù)負(fù)壓吸引。5～7 d后拆除VSD裝置，觀察局部壞死和感染情況并對(duì)癥清創(chuàng)，根據(jù)腫脹程度縫合切口兩端松弛皮膚、皮下組織，并用雙10號(hào)線將切口中段皮緣向中間牽拉縫合;必要時(shí)繼續(xù)覆蓋VSD。在腫脹基本消退，創(chuàng)面清潔，肉芽血供良好后拆除，根據(jù)皮膚缺損面積選擇是否行取皮植皮術(shù)，通常小于0.3%體表面積者不考慮再行游離皮片移植術(shù)。

采用石膏支具等外固定方式者第一時(shí)間拆除，改行跟骨牽引，在創(chuàng)面閉合、軟組織條件好轉(zhuǎn)后行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定;或在局部軟組織腫脹好轉(zhuǎn)后行外固定架外固定。甘露醇和活血藥物需常規(guī)應(yīng)用。抗生素宜選用廣譜，足量足療程使用。

1.3 護(hù)理要點(diǎn) 針對(duì)小腿中下段閉合性骨折的患者，應(yīng)提高警惕，密切觀察一下幾點(diǎn)［3］:①患者疼痛的變化;②患肢腫脹程度的變化;③患肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況和遠(yuǎn)端末梢血運(yùn)情況;④患肢的皮膚溫度和皮膚顏色;⑤足趾的感覺(jué)和主、動(dòng)運(yùn)動(dòng)情況;⑥局部瘀斑和挫傷創(chuàng)面的變化。一旦出現(xiàn)漸進(jìn)性疼痛加重，腫脹加重，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，患肢皮溫下降，顏色蒼白，足趾感覺(jué)減退或主、動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行性受限，局部瘀斑迅速擴(kuò)大或創(chuàng)面滲血量加大，均提示骨筋膜室綜合征的發(fā)生，需要早期果斷處理。

切開(kāi)減壓后封閉負(fù)壓裝置(VSD)覆蓋創(chuàng)面后需特殊護(hù)理和觀察:有無(wú)活動(dòng)性出血，有無(wú)引流管堵塞，有無(wú)大量膿性引流液;封閉裝置有無(wú)漏氣，負(fù)壓源是否穩(wěn)定;有無(wú)腫脹變化，末梢血運(yùn)有無(wú)改善，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能有無(wú)恢復(fù)。每日使用125 u/ml肝素鈉鹽水沖洗VSD引流管道，防止堵塞。

患肢布朗氏架抬高，局部冷敷，必要時(shí)硫酸鎂熱敷，張力性水泡及時(shí)挑破清洗，鋼針孔滴注酒精。輔助患者行積極的主動(dòng)性等長(zhǎng)肌肉舒縮鍛煉，防止血栓形成。同時(shí)矚加強(qiáng)蛋白的攝入量，糾正大創(chuàng)面消耗造成的貧血和低蛋白血癥。

2 結(jié)果

本組17例患者均未出現(xiàn)深部組織缺血性壞死、遠(yuǎn)端肢體壞死、缺血性肌痙攣、足部運(yùn)動(dòng)功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。全部實(shí)現(xiàn)骨折的復(fù)位和穩(wěn)定固定，創(chuàng)面愈合，踝關(guān)節(jié)和足部功能恢復(fù)。平均治療時(shí)間3周。其中6例實(shí)現(xiàn)腫脹消退后內(nèi)固定。對(duì)11例患者實(shí)現(xiàn)一年以上隨訪，創(chuàng)面完全愈合，骨折愈合，無(wú)慢性竇道形成;拆除固定后功能基本恢復(fù)。

3 討論

3.1 骨筋膜室綜合征的生理和病理 當(dāng)肢體遭到大面積擠壓、砸壓后，筋膜間隙內(nèi)的肌肉出血、腫脹，使間隙內(nèi)容物的體積增加，出現(xiàn)間隙內(nèi)壓力驟然增高;從而使間隙內(nèi)淋巴和靜脈回流的阻力增加。靜脈壓的增加使毛細(xì)血管內(nèi)壓力增高，從而滲出增加，更增加了間隙內(nèi)容物體積的增加，壓力增加，形成惡性循環(huán)。最終造成壓力過(guò)高使得間隙內(nèi)通行的動(dòng)脈閉塞、神經(jīng)損傷。神經(jīng)干對(duì)缺血和壓力敏感，缺血30 min即可出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，缺血12～21 h可導(dǎo)致永久性損傷。肌肉在缺血4 h后開(kāi)始?jí)乃?，壞死后瘢痕替代攣縮造成畸形［2］。因此，一旦可疑骨筋膜室綜合征，即應(yīng)果斷切開(kāi)。

3.2 合并骨筋膜室綜合征的小腿骨折的固定方式 局部筋膜室切開(kāi)預(yù)示著喪失了一期內(nèi)固定的機(jī)會(huì)，這是很多骨科醫(yī)師不愿意果斷切開(kāi)減壓的原因;并和復(fù)位外固定也是小腿骨折的有效固定方式，本組在完成一年以上隨訪的11例患者中有6例使用外固定，骨折在創(chuàng)面閉合后生長(zhǎng)良好，平均6周實(shí)現(xiàn)骨痂爬行，平均11個(gè)月拆除外固定架。對(duì)于損傷較輕的病例，切開(kāi)減壓面積較小在使用VSD治療后3周實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面初步愈合，并未完全錯(cuò)過(guò)內(nèi)固定時(shí)間段，可以行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)并術(shù)后輔助使用VSD，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

3.3 治療和護(hù)理的序貫性 切開(kāi)減壓、閉式負(fù)壓吸引裝置的安裝和使用、外固定架的使用、取皮植皮治療和切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是相互關(guān)聯(lián)的序貫性治療，在每一治療步驟中需要考慮到相關(guān)的治療和后續(xù)治療。譬如，在切開(kāi)減壓是既要有效打開(kāi)筋膜間隙，徹底減壓，又要考慮到后期骨折的切開(kāi)復(fù)位治療，不能切口過(guò)大導(dǎo)致大創(chuàng)面愈合緩慢，錯(cuò)失內(nèi)固定時(shí)機(jī);在安裝外固定架時(shí)既要考慮骨折的復(fù)位和穩(wěn)定固定，又要結(jié)合創(chuàng)面的VSD安裝和換藥。

［1］胥少汀.筋膜間隙綜合征的診斷與治療.人民軍醫(yī)出版社，1988:1.

［2］胥少汀，葛寶豐，徐印欽.實(shí)用骨科學(xué).人民軍醫(yī)出版社，2006:318-328.