王秋紅 曹 燕懿 賈紅霞

1999年1月至2009年12月，我科對316例成人采用經(jīng)右腋下垂直小切口行心內(nèi)直視術(shù)，很大方面滿足了人們愛美的需求，但側(cè)切口增加了肺部并發(fā)癥的幾率［1］，護理難度增加，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

316例成人中男106例、女210例，年齡18～40歲。先天性心臟病房間隔缺損85例、室間隔缺損211例，其中合并三尖瓣關(guān)閉不全38例、合并二尖瓣關(guān)閉不全23例;風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全2例;均無重度肺動脈高壓。

2 方法

2.1 術(shù)前指導(dǎo) ①術(shù)前加強肺功能鍛煉。病人入院24 h內(nèi)護士即應(yīng)指導(dǎo)其進行肺功能鍛煉，其中包括有效咳嗽、腹式深呼吸、憋氣、吹氣球等。白天每兩小時練習(xí)一次每次15 min左右，直至手術(shù);②加強營養(yǎng)，進食高蛋白高維生素飲食，以增強機體抵抗力，減少術(shù)后并發(fā)癥［2］。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 預(yù)防肺部并發(fā)癥是關(guān)鍵 側(cè)切口病人疼痛比較劇烈，尤其在引流管沒有拔除之前，活動及咳嗽均可增加疼痛。很多病人因此限制咳嗽甚至呼吸，以至影響肺泡膨脹及分泌物的有效排出。導(dǎo)致肺不張及肺炎發(fā)生。

2.2.2 拔除氣管插管后應(yīng)持續(xù)給以面罩濕化吸氧3～5 L/min，并監(jiān)測患者血氧飽和度。保持呼吸道通暢，白天保證兩小時體療、鼓勵病人咳痰一次，以有效排痰。尤其要重視右側(cè)肺部體療，避免發(fā)生右側(cè)肺不張和肺炎。護理的難度和重點在術(shù)后三天內(nèi)。

2.2.3 不能有效咳嗽者，可以按壓頸前，刺激病人咳痰。但要注意按壓力度，過小起不到效果，過大導(dǎo)致氣管損傷。必要時吸痰。

2.2.4 輔助霧化吸入 側(cè)開胸小切口心臟術(shù)后病人，常規(guī)使用霧化吸入，2次/d，濕潤呼吸道稀釋痰液，以利痰液的排出，并有局部消炎的作用。霧化水用生理鹽水50 ml加鹽酸氨溴索30 mg，此藥可以增強肺部血藥濃度，增強局部抗生素的效力。近年來，我們采用溴己新加糜蛋白酶氧氣霧化吸入法，大大提高痰液稀釋效果，更有利于分泌物排出。對痰液過于粘稠者可采用愛全樂霧化吸入。霧化吸入后及時拍背，鼓勵病人咳痰，對于氧飽和度不穩(wěn)定者霧化吸入期間不能中斷氧氣吸入。

2.3 心理護理 側(cè)開胸病人由于手術(shù)切口、術(shù)中對肋骨的牽拉以及胸腔引流管對肋間神經(jīng)的刺激，疼痛程度較常規(guī)正中切口劇烈，患者常不敢深吸氣更不愿咳嗽。成年人對疼痛耐受力較兒童低，護士應(yīng)向其講明利害關(guān)系幫助病人正確使用胸帶固定胸部減輕咳嗽時胸部疼痛，必要時給鎮(zhèn)痛劑，有效鎮(zhèn)痛。

2.4 恢復(fù)鍛煉 側(cè)開胸的病人，因患側(cè)傷口的疼痛，常不敢活動患側(cè)上肢，且有右肩下斜、頭向右側(cè)現(xiàn)象。在術(shù)后第三天開始就要糾正病人的不良姿勢，進行康復(fù)鍛煉。練習(xí)右側(cè)上肢抬舉動作，練習(xí)右手過頭摸左耳的動作。避免右上肢功能障礙。

2.5 出院教育 講解出院后注意事項:加強營養(yǎng)，避免感冒、過度勞累;加強患側(cè)肢體的鍛煉，功能要恢復(fù)到術(shù)前水平。

3 結(jié)果

本組無死亡，1例因入院第二天即手術(shù)，未能進行充分術(shù)前肺功能鍛煉，術(shù)后不能有效咳痰，術(shù)后第7天復(fù)查右側(cè)肺炎，經(jīng)更換抗生素控制感染、局部理療、并加強體療，術(shù)后第14天痊愈出院。其余病人均在術(shù)后7～10 d出院。術(shù)后1～3個月復(fù)查無肺部并發(fā)癥發(fā)生。

4 討論

右側(cè)胸部小切口心內(nèi)直視手術(shù)具有切口隱蔽美觀、胸骨畸形及感染發(fā)生率低等優(yōu)點［3］，隨著心臟外科技術(shù)的不斷進展和人們思想觀念的改變，側(cè)切口以其不損壞胸部的完整性、具有較好的美容效果且恢復(fù)快等特點，臨床逐漸廣泛開展使用。而且手術(shù)切口符合微創(chuàng)手術(shù)的要求，隱蔽、出血少、縮短患者住院時間，減輕患者的精神及骨性創(chuàng)傷［4］，更多病人要求采用此方法，但是側(cè)切口術(shù)后疼痛程度較正中切口高，肺部并發(fā)癥明顯增多，術(shù)后護理較常規(guī)正中切口難度大。但是只要向病人講清利害關(guān)系，多加督促和精心護理，會較好地避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］李旭東，吳熹，劉志勇，等．右前外側(cè)小切口行心內(nèi)直視手術(shù)．江蘇醫(yī)藥，2000，26(5):403-404．

［2］薛富善 袁鳳華．圍手術(shù)期護理學(xué)．科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2001:831-838．

［3］嚴(yán)飛，喬峻，霍強，，等．胸部小切口心內(nèi)直視手術(shù)810例臨床應(yīng)用．中國微創(chuàng)外科雜志，2008，12．

［4］趙長全，吳永偉，肖建波，經(jīng)右胸外側(cè)小切口心內(nèi)手術(shù)45例分析中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志2006，11．