陳少儀

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)(LC)以對患者創(chuàng)傷小、疼痛輕、疤痕小、手術(shù)操作簡便、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，受到國內(nèi)外專家的肯定和廣大患者的歡迎，已成為膽囊切除術(shù)的主要手術(shù)方法［1］。但與傳統(tǒng)開腹手術(shù)一樣，LC同樣可能發(fā)生某些嚴(yán)重的并發(fā)癥，有報道其并發(fā)癥發(fā)生率為1.21%［2］。LC術(shù)后密切觀察并發(fā)癥的發(fā)生，適當(dāng)采取有效預(yù)防措施能減輕LC術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

本組214病例中，男123例，女91例，年齡35～72歲，平均46歲。術(shù)后發(fā)生各種并發(fā)癥27例，其中惡心嘔吐6例、穿刺孔出血2例、膽管損傷2例、腹腔內(nèi)出血2例、膽漏3例、呼吸道感染3例、腹部少量皮下氣腫4例、肩部疼痛5例。

2 手術(shù)方法

均采用在電子腹腔鏡下手術(shù)。手術(shù)均在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行，電子腹腔鏡手術(shù)經(jīng)腹部3～4個穿刺孔進(jìn)行，手術(shù)時腹內(nèi)氣壓應(yīng)保持在12～15 mm Hg，根據(jù)患者的病情進(jìn)行膽囊切除術(shù)。

3 術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察及護理干預(yù)措施

3.1 惡心嘔吐 嘔吐多為中樞性嘔吐和反射性嘔吐，如麻醉藥物的使用刺激嘔吐中樞引起嘔吐或手術(shù)操作、術(shù)中灌注大量CO2干擾胃腸功能所致［3］。術(shù)后1～2 d易發(fā)生。護士應(yīng)安慰患者，囑其深呼吸，頭偏向一側(cè)，及時清理嘔吐物，觀察嘔吐物的性質(zhì)、量及顏色，癥狀嚴(yán)重者可對癥處理。

3.2 腹腔內(nèi)出血 腹腔內(nèi)出血是LC術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。護理上注意術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征變化，同時密切觀察切口敷料是否干燥及引流管的引流液是否突然增多，如有異常及時報告醫(yī)師。

3.3 膽管損傷 膽管損傷是LC最常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)注意觀察全身狀況，有無發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛、腹脹、黃疸、傷口敷料有無膽汁污染等癥狀。若出現(xiàn)持續(xù)腹痛，伴局部腹膜刺激癥狀多為手術(shù)中誤傷膽總管、膽囊管鈦夾脫落或關(guān)閉不全所致，應(yīng)及時處理。

3.4 膽漏 膽漏主要由膽囊管夾閉時膽囊管損傷和術(shù)后鈦夾脫落以及膽囊床分離過程中損傷肝細(xì)小膽管所致［3］。術(shù)后護理上應(yīng)注意觀察全身狀況，有無腹膜刺激征，發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛、腹脹、等癥狀;若出現(xiàn)持續(xù)腹痛，伴局部腹膜刺激癥狀多為手術(shù)中誤傷膽總管、膽囊管鈦夾脫落或關(guān)閉不全所致，應(yīng)及時處理［4］。

3.5 腹部少量皮下氣腫 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)需建立人工氣腹，腹內(nèi)壓力增大使膈肌上移，若術(shù)中氣腹壓力過高，CO2氣體向皮下軟組織擴散引起皮下氣腫，壓迫皮膚有捻發(fā)音，出現(xiàn)咳嗽、胸痛、反射性肩背疼等癥狀。如為少量氣體擴散則癥狀會自行消失，如為大量氣體擴散則需要做排氣處理。

3.6 呼吸道感染 與全麻術(shù)后誤吸有關(guān)，術(shù)后患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，及時清除口腔分泌物，囑患者有效咳嗽及深呼吸，老年患者可拍背吸痰或霧化吸入，稀釋痰液促進(jìn)排出，預(yù)防發(fā)生肺部并發(fā)癥。

3.7 肩部疼痛

3.7.1 體位方面的影響 腹腔鏡膽囊手術(shù)術(shù)中患者均取平臥位，左上肢外展90°，右上肢內(nèi)收，手術(shù)結(jié)束后30 min后，大部分患者訴有頸肩痛，以左側(cè)為主，術(shù)后4～6 h頸肩痛達(dá)到高峰期。有關(guān)資料顯示，上肢外展時會使臂叢神經(jīng)損傷，增大頸肩痛發(fā)生率［5］。因此，下腹部手術(shù)在不影響手術(shù)情況下改為下肢靜脈輸液，雙上肢內(nèi)收，腹腔鏡膽囊手術(shù)采取頭低臀高位者術(shù)后頸肩痛發(fā)生率較高［6］。另外，術(shù)后經(jīng)持續(xù)低流量吸氧，半臥位方可稍緩解。

3.7.2 腹腔內(nèi)環(huán)境的改變 氣腹造成的腹膜內(nèi)酸性環(huán)境，術(shù)后腹內(nèi)殘留氣體，充入氣體的濕度及個體因素等往往也是頸肩痛的常見原因。如果腹腔鏡術(shù)后CO2沒有完全排出，手術(shù)后CO2擴散，腹腔內(nèi)酸化，隨后的腹膜刺激癥將會持續(xù)很長時間。殘余氣會導(dǎo)致腹膜張力下降，腹膜對腹腔內(nèi)臟器的支持力下降，并由此導(dǎo)致術(shù)后疼痛。術(shù)后持續(xù)吸氧，提高氧分壓，可加速腹腔內(nèi)殘留CO2排出，預(yù)防或減輕頸肩痛［7］，還可以糾正CO2氣腹引起的高碳酸血癥，預(yù)防呼吸性酸中毒，恢復(fù)平衡。

3.7.3 與CO2重力作用有關(guān) 而腹腔鏡膽囊手術(shù)中高壓、高濃度CO2直接刺激膈神經(jīng)，而支配膈肌的神經(jīng)與肩部皮膚的神經(jīng)節(jié)同位于頸，故CO2氣腹引起疼痛的特點為頸肩痛［8］。Cunniffe等［9］在腹腔鏡手術(shù)后用 0.01% 的布比卡因500 ml灌注膈下行表面麻醉，結(jié)果灌注的患者手術(shù)后肩部疼痛的發(fā)生率明顯降低。雖然局部使用麻醉藥存在一定的危險性，但只要謹(jǐn)慎使用，劑量適當(dāng)，本方法很安全有效。

4 結(jié)果

術(shù)后發(fā)生各種并發(fā)癥27例，其中惡心嘔吐6例、膽管損傷2例、腹腔內(nèi)出血2例、膽漏3例、呼吸道感染3例、腹部少量皮下氣腫4例、肩部疼痛7例。

5 討論

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)(LC)至今，它以對患者創(chuàng)傷小、疼痛輕、疤痕小、手術(shù)操作簡便、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，受到國內(nèi)外專家的肯定和廣大患者的歡迎，已成為膽囊切除術(shù)的主要手術(shù)方法［10］。LC是最常見的腹腔鏡手術(shù)，也是開展其他腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)。LC術(shù)后密切觀察并發(fā)癥的發(fā)生，適當(dāng)采取有效預(yù)防措施能減輕LC術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］陳訓(xùn)如.我國開展LC的現(xiàn)狀與展望.腹腔鏡外科雜志，2003，8(4):193-195.

［2］羅友軍.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，21(1):36-37.

［3］馮翠榮.周素鮮 華北國防醫(yī)藥2007，19(4):68-70.

［4］靳亞勛，盧國慶，趙文彬，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)1460例臨床分析.醫(yī)學(xué)臨床研究，2007，24(2):279.

［5］馮翠榮，周素群.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理.華北國防醫(yī)藥，2007，19(4):68-69.

［6］張陽德主編.內(nèi)鏡學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2001:309.

［7］周公民，楊治力，管榮祥.延長吸氧對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后肩部疼痛的影響.腹腔鏡外科雜志，2003，8(4):249-250.

［8］夏榮，韓佩華.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛的原因分析及防護措施.中國內(nèi)鏡雜志，2004，4(4):56-57.

［9］CunniffeMG，McAnena OJ，DarMA，et a.l A prospectiverandomized trial of intraoperative bupivacaine irrigationformanagementof shoulder-tip pain following laparosco-py.Am J Surg，1998，176(3):258-61.

［10］陳訓(xùn)如.我國開展LC的現(xiàn)狀與展望.腹腔鏡外科雜志，2003，8(4):193-195.