劉思娜

通過(guò)對(duì)56例肺結(jié)核合并糖尿病患者進(jìn)行抗結(jié)核、降血糖和其他對(duì)癥治療，56例患者空腹血糖降到11.1 mmol/L以下。提示有計(jì)劃、針對(duì)性的護(hù)理可提高患者對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)和對(duì)治療的依從性，降低并發(fā)癥，減少?gòu)?fù)發(fā)率。

糖尿病患者是肺結(jié)核的高發(fā)人群。根據(jù)當(dāng)前肺結(jié)核，糖尿病的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，兩病的發(fā)病率都在逐漸上升，而且也成為當(dāng)今嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的疾病。一般認(rèn)為，糖尿病的患者容易患肺結(jié)核，糖尿病跟結(jié)核病互相影響，肺結(jié)核感染又加重糖尿病代謝紊亂，兩者并存，痰菌陽(yáng)性率高，并發(fā)癥也多。因此，除了早發(fā)現(xiàn)，早診斷，實(shí)施強(qiáng)有力的化療，嚴(yán)格控制血糖外，還應(yīng)認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，是減少傳染源，預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵，現(xiàn)將我院收住的56例肺結(jié)核合并糖尿病的患者護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組63例，男34例，女29例，年齡32～78歲，平均53歲。患者均為繼發(fā)型肺結(jié)核和2型糖尿病。糖尿病先于肺結(jié)核35例，肺結(jié)核先于糖尿病18例，兩病同時(shí)發(fā)現(xiàn)10例。初治肺結(jié)核38例，復(fù)治肺結(jié)核25例。痰涂片找抗酸桿菌陽(yáng)性41例，形成空洞31例，伴有咯血11例。入院時(shí)空腹血糖8.2～25.6 mmol/L。

1.2 方法 肺結(jié)核一旦合并糖尿病，應(yīng)及早使用胰島素控制血糖，不必拘泥于陳規(guī)使用口服降糖藥。在抗結(jié)核治療中，因肺結(jié)核合并糖尿病病情多嚴(yán)重且進(jìn)展快，故應(yīng)及時(shí)采用以殺菌和抑菌藥組成的化療方案，并延長(zhǎng)療程。以異煙肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(MEB)、吡嗪酰胺(PZA)為短程化療方案，其療程應(yīng)延長(zhǎng)至1年;長(zhǎng)效化療方案應(yīng)為1.5～2年。

2 臨床護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 ①病室宜安靜、溫度、濕度適宜，患者應(yīng)充分休息，有咯血，氣胸等并發(fā)癥者應(yīng)絕對(duì)臥床休息;②呼吸道隔離:開(kāi)放性肺結(jié)核患者應(yīng)安排單間，嚴(yán)格按消毒隔離制度接觸患者，限制探視，定期用紫外線(xiàn)照射病室。痰具每天更換，痰液用4%消佳凈浸泡后，再煮沸15～30 min或者焚燒。

2.2 心理護(hù)理 目前對(duì)糖尿病的治療還沒(méi)有很好的方法，造成患者思想負(fù)擔(dān)重，認(rèn)為自己得了不治之癥。再者肺結(jié)核傳染性強(qiáng)，糖尿病又是終身性疾病，治療時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，患者往往有自卑、焦慮、悲觀情緒。而不良的心理和生活態(tài)度對(duì)身體的康復(fù)和機(jī)體免疫功能的提高會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響。心理護(hù)理對(duì)患者的軀體、心理、免疫功能等方面有顯著的積極影響。及早有效的心理護(hù)理，不僅可以調(diào)節(jié)患者心理狀態(tài)，促進(jìn)心理健康，還可以顯著提高治療效果［1］。首先，患者入院后，責(zé)任護(hù)士要主動(dòng)與患者及家屬交談，評(píng)估患者的心理狀態(tài)、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，根據(jù)患者的年齡、文化程度、接受能力等進(jìn)行針對(duì)性的心理護(hù)理，解除心理障礙，向患者介紹有關(guān)結(jié)核病及糖尿病的知識(shí)，解釋全程治療的重要性，提高遵醫(yī)行為。請(qǐng)治療效果好的患者現(xiàn)身說(shuō)法，交流治療經(jīng)驗(yàn)，只要積極配合，正規(guī)治療，堅(jiān)持用藥，即會(huì)康復(fù)。

2.3 飲食護(hù)理 飲食護(hù)理是肺結(jié)核合并糖尿病治療中的重要組成部分，糖尿病為代謝性疾病，需嚴(yán)格控制飲食。肺結(jié)核為慢性消耗性疾病，往往表現(xiàn)出營(yíng)養(yǎng)狀況差、貧血甚至低蛋白血癥等。要解決嚴(yán)格控制飲食與保證足量營(yíng)養(yǎng)供給之間的矛盾，使之既能有效地控制血糖，又利于肺結(jié)核的治療及康復(fù)。按醫(yī)囑規(guī)定飲食量食用，避免辛辣等刺激性的食物，同時(shí)護(hù)士應(yīng)向患者說(shuō)明飲食的重要性，使患者做到主動(dòng)遵守飲食計(jì)劃。開(kāi)始，護(hù)士要多關(guān)心患者進(jìn)食情況，如早、中、晚三餐是否按飲食計(jì)劃定時(shí)、定量進(jìn)餐，定時(shí)要與胰島素注射時(shí)間配合，避免進(jìn)餐提前或者推后引起低血糖或高血糖反應(yīng)。肺結(jié)核合并糖尿病患者一般熱量的攝取較單純糖尿病增加10%左右?？偀崃繛?26～168 kJ/(kg·d)為宜。應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別、身高、體重、病情制定個(gè)體化飲食方案。放寬對(duì)碳水化合物的限制，碳水化合物的攝入占總熱量的55% ～65%，可食用玉米面、糙米、麥面;適當(dāng)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)1.5 kJ/(kg·d)，如瘦肉、家禽類(lèi)、乳類(lèi)等。所供熱量占總熱量的25% ～30%。適當(dāng)控制攝入脂肪，其攝入量可占總熱量的15%～20%。適當(dāng)限制鈉鹽，提倡高纖維食物，補(bǔ)充各種維生素和微量元素。有條件者應(yīng)堅(jiān)持少量多餐、定時(shí)進(jìn)餐。

2.4 用藥護(hù)理 藥物對(duì)結(jié)核病的控制起決定作用，臨床上采用早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程使用敏感藥物的原則。使用抗癆藥物時(shí)應(yīng)注意觀察抗癆藥物的治療及不良反應(yīng)。如服用利福平、利福定、異煙肼、吡嗪酰胺等藥物要定期抽血查肝、腎功能，且注意有否精神異常、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛等副作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。由于常用抗結(jié)核藥具有一定的副作用，如利福平、雷米封、吡嗪酰胺可引起肝功能損害，乙胺丁醇可引起球后視神經(jīng)炎，鏈霉素可引起耳鳴、耳聾、眩暈等，故應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者抗結(jié)核藥副作用的知識(shí)教育，注意保肝治療?；颊咴诜庍^(guò)程中出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振等，予以及時(shí)處理。定期復(fù)查肝功能、血尿常規(guī)等。應(yīng)用降糖藥物注意觀察有否低血糖。如胰島素應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行，注射前詢(xún)問(wèn)患者有否備好飯菜，并注意核對(duì)胰島素劑量及劑型。

2.5 觀察病情 護(hù)士除了密切觀察生命體征，藥物療效及不良反應(yīng)外，還應(yīng)注意觀察有無(wú)糖尿病酮癥酸中毒、感染、氣胸、咯血、窒息等并發(fā)癥的發(fā)生。一旦發(fā)生咯血，囑患者絕對(duì)臥床，采取患側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，冰袋冷敷患側(cè)。給予患者心理安慰，消除緊張恐懼情緒，鼓勵(lì)患者盡量將血咯出來(lái)，保持呼吸道通暢。快速建立靜脈通道，應(yīng)用止血藥，必要時(shí)吸氧，注意觀察有無(wú)窒息先兆癥狀。如出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀，應(yīng)警惕酮癥酸中毒發(fā)生。

3 討論

肺結(jié)核和糖尿病都是威脅我國(guó)人民健康的常見(jiàn)病，兩者關(guān)系密切，素有“姐妹病”之稱(chēng)。文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病可以改變肺部病變特點(diǎn)［2］。糖尿病導(dǎo)致的代謝紊亂，免疫損傷可促進(jìn)肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展，而肺結(jié)核可以加重糖尿病的代謝紊亂致病情惡化。肺結(jié)核合并糖尿病具有病灶范圍廣泛的特點(diǎn)，以干酪病灶為主，多伴有空洞，痰菌陽(yáng)性率高、治療有效率低、復(fù)治患者較多。我們根據(jù)其臨床特點(diǎn)，治療上必須在控制血糖的基礎(chǔ)上進(jìn)行肺結(jié)核治療，并且聯(lián)合使用抗結(jié)核藥比單純結(jié)核病療程長(zhǎng)。開(kāi)展有計(jì)劃、針對(duì)性的護(hù)理，進(jìn)行科學(xué)有效的健康指導(dǎo)及心理護(hù)理，合理控制飲食，注意藥物毒副作用，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖，嚴(yán)密觀察病情，使患者對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，提高對(duì)治療的依從性，掌握自我護(hù)理能力，能有效提高治療效果，降低并發(fā)癥，減少?gòu)?fù)發(fā)率。

［1］邢彩霞，余益兵，葛明貴.心理干預(yù)在肺結(jié)核合并糖尿病患者治療中的療效觀察.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2005，20(11):850-851.

［2］石鋒，夏宏德.9例肺結(jié)核合并糖尿病臨床分析.醫(yī)學(xué)信息，2007，30(1):118-120.