黃瑞云 吳越宏 宣慶

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期神經(jīng)外科手術(shù)患者30例，ASAⅡ或Ⅲ級(jí)，男16例，女14例，年齡20～74歲，體重52～83 kg，其中腦膜瘤16例，腦膠質(zhì)瘤8例，垂體瘤6例，手術(shù)體位均為平臥位，術(shù)前心、肺、肝及腎功能未見異常，無內(nèi)分泌疾病和高血壓病病史。

1.2 麻醉前30 min肌肉注射咪達(dá)唑侖2 mg、阿托品0.3 mg?；颊呷胧液?，先行外周靜脈穿刺;麻醉誘導(dǎo):靜脈注射芬太尼4 μg/kg、異丙酚 2 mg/kg和羅庫溴銨 0.9 mg/kg，氣管插管后連接7900麻醉機(jī)機(jī)械通氣。麻醉維持:持續(xù)吸入異氟醚，維持呼氣末濃度1%，并間斷追加維庫溴銨。手術(shù)開始前靜脈注射芬太尼0.1～0.2 mg;切開硬腦膜前分別從外周靜脈和頸內(nèi)靜脈輸入乳酸鈉林格氏液及6%羥乙基淀粉，速率均為10 ml/(kg·h);打開硬腦膜后開始控制性降壓，有型注射泵持續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼，起始速率為0.15 μg/(kg·min)，5 min后根據(jù)MAP高于或低于目標(biāo)血壓情況，上調(diào)或下調(diào)瑞芬太尼的輸注速率，每次調(diào)整幅度瑞芬太尼0.05 μg/(kg·min)。目標(biāo)血壓:MAP降至麻醉前的60% ～70%，但MAP不低于50 mm Hg。維持目標(biāo)血壓30 min，隨后停止輸注瑞芬太尼，降壓期間維持異氟醚呼氣末濃度不變(1%)。術(shù)中間斷檢測血紅蛋白(Hb)濃度和紅細(xì)胞壓積(Hct)，當(dāng)Hb＜80 g/L、Hct＜24%時(shí)輸血。

常規(guī)檢測心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、PETCO2、CVP和MAP。連接無創(chuàng)心肺功能監(jiān)測系統(tǒng)NICO2TM，連續(xù)監(jiān)測心排血量(CO)、心臟指數(shù)(CI)和心搏量(SV)，輸入CVP和MAP數(shù)據(jù)，計(jì)算周圍血壓阻力(SVR)。分別于麻醉誘導(dǎo)前、降壓前、達(dá)到目標(biāo)血壓時(shí)(T0)、維持目標(biāo)血壓5 min(T1)、10 min(T2)、20 min(T3)、30 min(T4)及停止給藥后 5 min(T5)、10 min(T6)、30 min(T7)時(shí)，記錄 HR、MAP、CO、CI、SV和SVR，并記錄瑞芬太尼用量達(dá)到目標(biāo)血壓時(shí)間及停藥后血壓恢復(fù)時(shí)間。記錄術(shù)中輸液量、輸血量及尿量。

應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s表示，采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

控制性降壓達(dá)目標(biāo)血壓時(shí)間8～21 min，控制性降壓瑞芬太尼用量253～705 μg，停藥后血壓恢復(fù)時(shí)間9～23 min。術(shù)中輸液量2000～3000 ml，尿量100～500 ml，有1例患者輸血400 ml。術(shù)中ECG未見異常。

與降壓前比較，T0～T6時(shí) HR減慢，CO、CI、SVR 降低(P＜0.05)，SV差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);T7時(shí) HR、CO、CI、SVR和SV差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);與麻醉誘導(dǎo)前比較，T0～T6時(shí) CO、CI和 SVR降低(P＜0.05)，HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，T2～T5時(shí)SV降低(P＜0.05)，T7時(shí)CO、CI、SVR和SV差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 控制性降壓前后患者者血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化(n=15 ±s)

注:與降壓前比較，*P＜0.05;與麻醉誘導(dǎo)前比較，#P＜0.05

指標(biāo) 麻醉誘導(dǎo)前 降壓前 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 HR(次/min)77±13 84±13 73±13* 72±13* 70±13* 71±12* 70±11* 72±11* 75±11* 81±11#MAP(mm Hg)85±11 94±11# 69±5* 68±6* 67±6* 70±5* 70±6* 74±9* 81±10* 96±13#CO(L/min)4.9±1.4 5.0±1.7 4.3±1.4* 4.1±1.3*# 3.8±1.2*# 3.9±1.2*# 3.7±1.1*# 3.8±1.3* 4.0±1.3* 4.4±1.3 CI(L/min·m)3.1±0.7 3.2±0.7# 2.7±0.5*# 2.6±0.5*# 2.4±0.4*# 2.4±0.6*# 2.3±0.5*# 2.4±0.6*# 2.5±0.5* 2.9±0.4 SVR(dyn·s·cm-5)2159±539 2046±425# 1776±419*#1751±417*#1694±304*#1629±321*#1523±316*#1601±253*# 1774±362* 1965±419 SV(ml/次)68±16 64±18 61±16 60±15 58±13# 57±14# 56±11# 56±13#58±14 59±13

3 討論

MICO2TM測定CO與熱稀釋法具有良好的相關(guān)性(r＞0.90)，在血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況下，也可準(zhǔn)確地反映CO的變化趨勢［1］。因此本研究采用Novametrix心肺功能監(jiān)測系統(tǒng)MICO2TM，保證了患者血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測的可靠性。

根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果及臨床經(jīng)驗(yàn)，本研究采用瑞芬太尼的起始輸注速率0.15 μg/(kg·min)。本研究結(jié)果表明，瑞芬太尼控制性降壓過程平穩(wěn)，8～21 min就可達(dá)到目標(biāo)血壓，且停止降壓10～24 min后患者血壓即可恢復(fù)，提示瑞芬太尼控制性降壓的可控性好。降壓期間，心率增快不明顯，無反跳性心動(dòng)過速，避免了心肌耗氧增加和心肌負(fù)荷加重。瑞芬太尼控制性降壓可減少術(shù)中出血，改善手術(shù)條件，減少輸血量。

本研究中，瑞芬太尼控制性降壓期間CO、CI有短暫降低，但仍在正常范圍內(nèi)，停用瑞芬太尼后很快恢復(fù)。與麻醉前相比，SV雖有降低，但也在生理允許范圍內(nèi)，可能與異氟醚輕度抑制心肌有關(guān);在減壓前后SV無明顯變化，提示瑞芬太尼對(duì)心肌不產(chǎn)生抑制作用。CO、CI的降低，考慮與降壓期間HR減慢有關(guān)。

［1］劉瓊，黃紀(jì)堅(jiān).無創(chuàng)心輸出量檢測的進(jìn)展與評(píng)價(jià).中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2003，2:379-381.