路鳳妮 邢詠新 嚴(yán)宏 俞蘭/文

屈光不正誤診為弱視98例視光學(xué)因素分析

路鳳妮 邢詠新 嚴(yán)宏 俞蘭/文

目的:分析導(dǎo)致弱視誤診的主要視光學(xué)因素，探究弱視診斷的規(guī)范化與精確化。方法：回顧性病例系列研究?；仡櫿`診為弱視的屈光不正病例98例（138只眼），初診平均年齡4.34±1.21歲，誤診為單眼弱視58例，誤診為雙眼弱視40例。所有患兒均使用1%阿托品眼膏睫狀肌麻痹驗(yàn)光，采用人工檢影驗(yàn)光結(jié)合電腦驗(yàn)光，3周后復(fù)驗(yàn)，根據(jù)眼位及調(diào)節(jié)情況處方配鏡。對(duì)比檢影驗(yàn)光與試鏡結(jié)果間誤差，使用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：所有患兒矯正視力均達(dá)到1.0或以上。驗(yàn)光誤差分布：混合性散光42只眼，單純性遠(yuǎn)視散光10只眼，單純性近視散光19例，復(fù)性遠(yuǎn)視性散光9例，復(fù)性近視性散光14例，單純性遠(yuǎn)視3例（均為睫狀肌麻痹不充分導(dǎo)致），單純性近視1例。兩組球鏡度、柱鏡度及柱鏡軸位均存在顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），混合性散光組、單純性近視散光組與復(fù)性近視性散光組誤差分布顯著高于其他組（P<0.05）。98例患兒中，63例（64.29%，63/98）為電腦驗(yàn)光結(jié)果直接試鏡。結(jié)論:睫狀肌麻痹后驗(yàn)光不準(zhǔn)確是導(dǎo)致弱視誤診的主要視光學(xué)因素，尤其是復(fù)雜性屈光不正的矯正。因此需要強(qiáng)化弱視診斷的規(guī)范化，避免由此引發(fā)的過(guò)度醫(yī)療。

弱視;誤診;視光學(xué);睫狀肌麻痹驗(yàn)光

弱視是兒童常見(jiàn)的視覺(jué)發(fā)育相關(guān)疾病之一，其患病率為2%～4%。目前國(guó)內(nèi)外專家對(duì)于弱視的定義已達(dá)成共識(shí)：弱視是視覺(jué)發(fā)育期內(nèi)由于異常視覺(jué)經(jīng)驗(yàn)（單眼斜視、屈光參差、高度屈光不正以及形覺(jué)剝奪）引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡的視力，或者雙眼視力相差2行以上[1]。弱視診斷的關(guān)鍵是準(zhǔn)確的屈光矯正，換言之，只有規(guī)范、精確的睫狀肌麻痹驗(yàn)光才能保證弱視診斷的準(zhǔn)確性。本文對(duì)門診就診的誤診為弱視的屈光不正病例進(jìn)行回顧，分析誤診的視光學(xué)因素，強(qiáng)調(diào)弱視診斷規(guī)范化在弱視防治中的重要作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用回顧性病例系列研究?；仡?008年9月～2010年3月期間在我院門診以單眼或雙眼視力不良主訴就診、外院確診為“弱視”并給予相應(yīng)治療，經(jīng)我院睫狀肌麻痹驗(yàn)光后排除弱視診斷的兒童98例（138只眼），男52例，女46例。弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)參考第七版《眼科學(xué)》（趙堪興主編）中弱視定義[1]。所有患兒均使用1%阿托品眼膏睫狀肌麻痹驗(yàn)光，采用人工檢影驗(yàn)光結(jié)合電腦驗(yàn)光，3周后復(fù)驗(yàn)根據(jù)眼位及調(diào)節(jié)集合情況處方配鏡。對(duì)比檢影驗(yàn)光與試鏡結(jié)果間誤差，使用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.2 方法

1.2.1 診斷及治療方法

所有病例均經(jīng)裂隙燈、眼壓、直接眼底鏡檢查排除白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜脫離等器質(zhì)性疾病。初診患者均接受視力、眼位、眼球運(yùn)動(dòng)、雙眼視覺(jué)等檢查，并進(jìn)行睫狀肌麻痹后檢影驗(yàn)光。所有患兒均使用1%硫酸阿托品眼膏點(diǎn)雙眼，每天3次，共點(diǎn)3天，充分麻痹睫狀肌，第4天進(jìn)行初次檢影驗(yàn)光，3周后復(fù)驗(yàn)，根據(jù)患兒眼位及調(diào)節(jié)集合情況給予處方配鏡，戴鏡后進(jìn)行立體視覺(jué)（Titmus）檢查。

1.2.2 觀察指標(biāo)

就診年齡、誤診病程、既往治療方法及時(shí)長(zhǎng)、檢影驗(yàn)光誤差分布、驗(yàn)光結(jié)果中球鏡度、柱鏡度及軸位差異。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析（Oneway ANOVA），設(shè)定P＜0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果

初診平均年齡4.34±1.21歲。所有患兒眼部均無(wú)器質(zhì)性疾病，眼位正位，眼球運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)異常，注視性質(zhì)均為黃斑中心凹注視。經(jīng)重新睫狀肌麻痹驗(yàn)光后，矯正視力均達(dá)到0.8或以上。誤診為單眼弱視58例（59.18%），誤診為雙眼弱視40例（40.82%）。平均誤診誤治時(shí)間為7.89±2.33個(gè)月。誤診后所有患兒均接受紅光、后像、光刷治療，其中31例同時(shí)還接受同視機(jī)、中藥、按摩等治療。配戴矯正眼鏡后，立體視覺(jué)檢查（Titmus）：60/29例（29.59%）,50/ 37例（37/ 98，37.76%）,40/32例（32/98，32.65%）。

2.2 檢影驗(yàn)光結(jié)果及誤差分布結(jié)果

混合性散光42只眼（30.43%），單純性遠(yuǎn)視散光10只眼（7.25%），單純性近視散光19例（13.77%），復(fù)性遠(yuǎn)視性散光9例（6.52%），復(fù)性近視性散光14例（7.25%），單純性遠(yuǎn)視3例（7.25%）（均為睫狀肌麻痹不充分導(dǎo)致），單純性近視1例?；旌闲陨⒐饨M、單純性近視散光組與復(fù)性近視性散光組誤差分布顯著高于其他組（P<0.05）?；純杭韧`診時(shí)驗(yàn)光與我院驗(yàn)光結(jié)果相比，球鏡度平均低矯1.25±0.09DS，柱鏡度平均低矯1.85±0.33DC，柱鏡軸位誤差15±0.40，均存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

3 討論

弱視是兒童及青少年多見(jiàn)的與發(fā)育相關(guān)的視覺(jué)疾患，單眼弱視的常見(jiàn)原因是斜視或屈光參差，雙眼弱視的常見(jiàn)原因?yàn)槲闯C正的高度屈光不正，此外還有因先天性白內(nèi)障、先天性上瞼下垂導(dǎo)致的形覺(jué)剝奪性弱視。弱視診斷首先需要進(jìn)行屈光狀態(tài)的檢查，即麻痹睫狀肌后進(jìn)行檢影驗(yàn)光以獲得準(zhǔn)確的屈光度數(shù)，根據(jù)屈光矯正后的視力，結(jié)合患兒該年齡段的正常視力進(jìn)行判斷。國(guó)內(nèi)外大多學(xué)者認(rèn)為不同年齡最佳矯正視力的參考下限為：3～5歲0.5，6歲及以上0.7[1]。存在屈光不正的弱視患兒治療的首要原則就是要配戴合適的矯正眼鏡[2]。因此，一個(gè)準(zhǔn)確的驗(yàn)光對(duì)于弱視的診斷和治療至關(guān)重要。

近年來(lái)隨著兒童視覺(jué)健康篩查的普及，低齡弱視的檢出率明顯提高，但同時(shí)弱視的發(fā)病率也顯示逐年升高的趨勢(shì)。但在我院門診工作中發(fā)現(xiàn)，有很多外院診斷為弱視的患兒，經(jīng)過(guò)我們重新進(jìn)行睫狀肌麻痹檢影驗(yàn)光后，確定患兒僅僅是屈光不正，其矯正視力均屬于該年齡段的正常視力范圍。但患兒來(lái)我院就診前已接受了不同程度、不同方式的弱視治療，如紅光照射、后像或光刷等。其中有19.6%的患眼屈光狀態(tài)接近正視，24.6%的患眼為近視狀態(tài)。國(guó)內(nèi)外已有文獻(xiàn)證實(shí)紅光照射能夠促進(jìn)眼軸過(guò)度增長(zhǎng)，正視化速度加快[3～4]，因此不正確的所謂“弱視治療” 將會(huì)導(dǎo)致很多屈光不正患兒罹患近視的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，將對(duì)患兒及其家庭以及社會(huì)造成不可逆的巨大損失。

驗(yàn)光是一門專業(yè)性極強(qiáng)的技術(shù)，驗(yàn)光師不但要有廣博的理論知識(shí)，而且還要有過(guò)硬扎實(shí)的實(shí)踐技能。一個(gè)完整的醫(yī)學(xué)驗(yàn)光包括主覺(jué)插片法、電腦驗(yàn)光儀、他覺(jué)檢影、主覺(jué)插片法、雙眼調(diào)節(jié)平衡、眼位檢查、雙眼單視功能、調(diào)節(jié)狀況、屈光度狀況、集合功能等，在此基礎(chǔ)上做出綜合判斷，給予驗(yàn)光處方[5]。其中的電腦驗(yàn)光儀是根據(jù)檢影驗(yàn)光的原理由電腦分析系統(tǒng)自動(dòng)完成，但它只是一個(gè)初步結(jié)果，受干擾因素較多，準(zhǔn)確性相對(duì)較差。一個(gè)準(zhǔn)確的屈光檢測(cè)必需經(jīng)過(guò)睫狀肌麻痹后檢影驗(yàn)光，以獲得可信的結(jié)果;眼鏡處方需在3周左右復(fù)驗(yàn)時(shí)出具，根據(jù)眼位、調(diào)節(jié)集合狀態(tài)、雙眼視覺(jué)等調(diào)整屈光度。此外，在兒童視力的檢查中需要注意方法與技巧，兒童注意力容易分散，易受周圍環(huán)境影響，因此需要檢查者耐心細(xì)致，避免因患兒配合欠佳而導(dǎo)致的矯正視力“降低”，從而誤診為弱視。本研究發(fā)現(xiàn)睫狀肌麻痹驗(yàn)光中的誤差多集中在散光尤其是混合散光，柱鏡度的低矯與柱鏡軸位誤差是主要原因;此外，球鏡度的低矯和睫狀肌麻痹不充分也是影響驗(yàn)光準(zhǔn)確性的重要因素。由于不能夠充分獲得準(zhǔn)確的屈光狀態(tài)，患兒的矯正視力相應(yīng)降低，因此導(dǎo)致了弱視的誤診。國(guó)內(nèi)同行也有類似報(bào)道[6～8]。

因此，驗(yàn)光師或視軸矯正師工作對(duì)于兒童視覺(jué)發(fā)育相關(guān)疾病如弱視、屈光不正等的準(zhǔn)確診斷具有重要意義。兒童驗(yàn)光尤其是復(fù)雜屈光狀態(tài)檢查的準(zhǔn)確性亟待提高。

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作者單位:第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院眼科