楊曉軍/文

驗光處方報損分析及修正（六）

楊曉軍/文

（續(xù)上期）

病例13:老視鏡配適不良的處理應“先易后難”，加置三棱鏡應慎重

1 病例資料

男性，57歲，原老視鏡佩戴不舒服（OD+1.67＝+0.84×90，OS+1.50＝+0.50×90，光心距63mm）。重配：OD+2.00＝+0.50×90，OS+1.75，ADD＝2.00，PD＝61.5mm，依此處方，仍覺不適。查視功能:眼位5m1△EXO，33m12△EXO，AC/A＝0.5△，考慮為集合不全。遂在OD+2.00＝+0.50×90，OS+1.75，ADD＝2.00D處方基礎上加置棱鏡（OD＝2△BI, OS＝1.5△BI）。但取鏡后患者惡心、欲吐，不能看書、讀報。

2 處方修正

重新進行視光學檢查:遠矯正OD+0.25＝-0.75×5＝1.0，OS-0.25＝-0.25×180＝1.0；ADD1.50D＝1.0（OU）；NRA/PRA＝+0.75/-0.75；調(diào)節(jié)力1.67D, 習慣閱讀距離45cm，故其ADD理論值為1.38D。

修正處方：OD+1.75＝+0.75×95，OS+1.25＝+0.25×90（ADD1.50D），PD仍按61.5mm定制，試驗性配戴30分鐘未感不適。

3 報損分析

引發(fā)老視鏡配適不良的原因很多，集合不全的老年病例也很常見，該病例根據(jù)5m眼位1△EXO，33m眼位12△EXO, AC/A＝0.5△的檢查數(shù)據(jù)，其集合不全的診斷基本可成立（缺乏集合近點的檢查數(shù)據(jù)）。但用遠移閱讀物的簡單方法可少用調(diào)節(jié)和集合，從而代償或部分代償該集合不全的臨床癥狀。因此，其在45cm的習慣閱讀距離是否出現(xiàn)集合不全的臨床癥狀則不一定。

老年人加置棱鏡應慎重。原則上講，老視鏡配適不良應在全面檢查的基礎上，“先易后難”，首先排除遠矯正度、近矯正度的誤差，尤其要注意由于環(huán)境、照明等因素的改變而導致的“習慣閱讀距的誤判”。該病例原鏡 “不舒服” 的原因為調(diào)節(jié)不平衡，重新配鏡仍“不舒服” 的原因為習慣閱讀距誤判，導致ADD偏大。第二次處理則集中在集合不全的臨床檢查數(shù)據(jù)上，忽略了癥狀的鑒別診斷（集合不全的典型癥狀是“閱讀不持久、視遠改視近時模糊、暈車癥”），導致加置棱鏡后引發(fā)惡心、欲吐、不能近讀等更為嚴重、不能耐受的主覺癥狀。

病例14:視覺習慣與個異化屈光矯正

1 病例資料

40歲，男性，無正規(guī)戴鏡史（只在駕車時佩戴），自述戴原鏡（OU-2.00DS）有時頭暈。視光學檢查：OD-2.00 =-0.50×10=0.9-，OS-1.25=-1.50×180=1.0-。配鏡處方：OD-2.00=-0.50×10=0.9-，OS-1.50=-1.00×180=0.9+。取鏡后感覺頭暈加重且兩眼清晰度差距較大，間斷性戴鏡兩個月仍不能適應而復診。

2 處方修正

原鏡矯正視力OD=0.8+，OS=0.9，主視眼=右。重新進行視光學檢查：遠矯正OD-2.00=-0.50×10=0.9，OS-1.25=-1.50×180=1.0-; 雙眼視功能正常，主視眼=右。與患者溝通、交流后得知，患者平時有“瞇眼視物” 的習慣。新鏡加散光后僅感覺亮一點，清晰度、視力提高不明顯。遂修正處方，更換雙眼鏡片為OD-1.75=0.8+，OS-1.25=0.9，試戴滿意。1周后回訪述無頭暈現(xiàn)象，兩眼清晰度接近。

3 報損分析

該病例為中年人，原來僅駕車時戴近視鏡，原鏡按等效屈光度換算已基本全矯。初次驗光結(jié)果準確，對左眼-1.50D的散光也進行了降度和等效處理。造成處方報損的原因是遺漏或忽視了患者日常的視覺習慣這個最基本、最重要的前提。中度散光人群可通過瞇眼、歪頭等動作獲得較好的代償性視力，如加置柱鏡矯正，則需患者改正原已養(yǎng)成的視覺習慣，否則難以獲得較好的矯正視力。

順規(guī)近視散光人群的瞇眼習慣，相當于眼前置水平裂隙，使焦深增加、視力提高。從理論和配鏡原則講，通過加置柱鏡矯正不良的視覺習慣，無疑是積極、正確的。但具體到臨床實踐，則需針對不同個體靈活處理。一般應注意兩大問題：一是根據(jù)年齡、原視覺習慣的持續(xù)時間，考慮、斟酌改變其對視覺習慣的耐受性和適應期。二是做好充分的溝通和解釋工作，說明不良視覺習慣帶來的危害（如長期瞇眼加重散光程度、長期歪頭可導致習慣性斜頸）。三是對年齡較大、散光度較大、原視覺習慣持續(xù)時間較長、有愿望和信心改正視覺習慣，但一次全矯恐難適應的患者，可2～3次分期、逐步矯正。

還應注意的是，有瞇眼視覺習慣的人群，驗光檢查過程中應盡量囑其自然睜啟眼瞼，必要時驗光師可一手牽開患者的上眼瞼，恢復正常大小瞼裂，充分暴露瞳孔，否則很難保證檢查結(jié)果的準確性。

病例15:初次戴用“等量球鏡＋柱鏡＋逆規(guī)散光”，視物變形很難耐受

1 病例資料

男性，32歲，無戴鏡史。2006年5月8日在某店驗配了一副駕車用的遠用鏡（OD-1.00＝-1.00×100＝1.0，OS-1.00＝-1.00×70＝1.0）。6月6日在另一家店復診，述戴鏡視物變形，無法適應。

2 處方修正

重新進行視光學檢查：OD-1.00＝-1.00×100＝1.2，OS-1.00＝-1.00×70＝1.2。修正處方為OD-1.00＝-0.50×100＝1.0，OS-1.00＝-0.50×70＝1.0，試戴及回訪滿意。

3 報損分析

該病例視光學檢查結(jié)果準確（分析矯正視力有異與兩店檢查距離不一有關），為典型的處方把握失誤。對無戴鏡史、散光度較大或球鏡與柱鏡之比較小的患者，即使其對矯正視力有要求，也不可機械地一味順從。該病例的散光雖屬輕度，但球鏡與柱鏡之比僅為1∶1，即兩主經(jīng)線的像放大率相差達1倍，且屬逆規(guī)散光。這樣的屈光特點，對初次戴鏡者講，不可耐受的視物變形很難避免。降低柱鏡度，并作等效球鏡處理，既能保證其較好的矯正視力，又可較大地把握配適成功率。

（連載完）

作者單位：河北康明視光科技發(fā)展有限公司