王紅

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠 (cesarean scar pregnancy,CSP)是孕囊著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處的妊娠,是一種罕見(jiàn)的異位妊娠,是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。CSP的發(fā)病率為0.045%,在剖宮產(chǎn)后的異位妊娠中占 6.1%[1]。近年來(lái),隨著剖宮產(chǎn)率的升高,此病的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)。目前,大部分相關(guān)文獻(xiàn)系個(gè)案報(bào)道,對(duì)該病的診斷和處理尚缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí),因此,本文復(fù)習(xí)了國(guó)內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn),對(duì)本病的病因、診斷及治療總結(jié)如下。

1 發(fā)病原因

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠是子宮肌壁間妊娠的一種特殊類(lèi)型。其特點(diǎn)是孕囊完全位于子宮肌層內(nèi),被瘢痕處纖維組織包繞,不與宮腔相通,這一點(diǎn)區(qū)別于宮內(nèi)孕合并胎盤(pán)植入[2]。其發(fā)病機(jī)制可能與剖宮產(chǎn)瘢痕處的局部解剖或局部生長(zhǎng)因子的變化有關(guān)[3]。剖宮產(chǎn)史、刮宮史、子宮發(fā)育不良是植入性胎盤(pán)的三大好發(fā)因素[4]。本病的高危因素有:(1)孕卵發(fā)育遲緩;(2)與人工流產(chǎn)、中期引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)及宮內(nèi)節(jié)育器等干擾孕卵的正常著床有關(guān);(3)子宮蛻膜血管發(fā)生缺陷,多胎產(chǎn)、多次刮宮、高齡、子宮瘢痕增加其危險(xiǎn)性,子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮成形術(shù)、宮腔鏡等可損傷子宮內(nèi)膜[5]。目前,關(guān)于剖宮產(chǎn)指征與 CSP發(fā)生的相關(guān)性研究數(shù)據(jù)尚不充足,但值得注意的是,以臀先露為剖宮產(chǎn)指征的剖宮產(chǎn)術(shù)與 CSP有相關(guān)性,占 31.4%[6]。這可能與臀位剖宮產(chǎn)通常為擇期手術(shù),子宮下段形成欠佳,影響瘢痕愈合有關(guān)。Maymon等[7]提出,子宮切口的縫合方式可能與 CSP的發(fā)生有關(guān)。過(guò)去多采用雙層縫合,近年來(lái),多采用單層連續(xù)縫合,但目前尚無(wú)資料顯示單層縫合能降低 CSP的發(fā)生率。

2 診斷

2.1 病史特點(diǎn) (1)患者多為育齡婦女,均有子宮下段的剖宮產(chǎn)史;(2)多有停經(jīng)史及多次清宮史;(3)以無(wú)痛性的不規(guī)則陰道流血為主要癥狀?；颊邿o(wú)痛性的陰道流血可發(fā)生在停經(jīng)后,人工流產(chǎn)術(shù)、清宮術(shù)或藥物流產(chǎn)后,以后三者居多;也可見(jiàn)在清宮術(shù)或人工流產(chǎn)術(shù)中發(fā)生大出血;或在上述手術(shù)后的不規(guī)則陰道流血過(guò)程中發(fā)生大出血。考慮出血與絨毛滋養(yǎng)葉細(xì)胞侵入子宮肌層,造成局部血管破壞有關(guān),血管破壞程度輕,則出血為點(diǎn)滴狀的不規(guī)則陰道流血;如破壞程度重,則可能導(dǎo)致大出血,甚至危及患者生命。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.2.1 超聲 超聲檢查操作簡(jiǎn)單方便,是診斷本病的主要方法。目前文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)陰道超聲 (TVS)診斷 CSP的準(zhǔn)確率達(dá)86.4%[8]。CSP的超聲檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]:(1)宮腔及宮頸管內(nèi)未探及妊娠囊;(2)妊娠囊或混合型包塊位于子宮峽部前壁宮頸內(nèi)口水平處或既往剖宮產(chǎn)瘢痕處;(3)妊娠囊或包塊與膀胱之間,子宮下段前壁肌層變薄或連續(xù)性中斷;(4)彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋養(yǎng)層周邊探及明顯的血流信號(hào),脈沖多普勒顯示高速 (峰值流速 ＞20 cm/s)低阻 (搏動(dòng)指數(shù)＜1)血流圖,與正常早期妊娠血流圖相似;(5)附件區(qū)未探及包塊,子宮直腸陷凹無(wú)游離液體 (CSP破裂除外)。近期,有學(xué)者在使用新型的三維多普勒彩色超聲時(shí)發(fā)現(xiàn)其能分辨子宮瘢痕部位新生血管的改變,這對(duì)判斷子宮栓塞治療后的效果尤為有效[10]。

2.2.2 MRI MRI檢查具有無(wú)創(chuàng)傷、能多平面成像、組織分辨率高和對(duì)血流特別敏感的特點(diǎn),并能鑒定胎盤(pán)植入的類(lèi)型。MRI能清晰顯示妊娠囊著床部位,孕囊表面肌層或內(nèi)膜不連續(xù),有助于病灶的穿刺定位。但是,MRI檢查費(fèi)用昂貴,而TVS診斷簡(jiǎn)便、可靠,因此多數(shù)學(xué)者不主張常規(guī)行 MRI檢查,對(duì)于超聲難以確診的病例才可進(jìn)一步行 MRI檢查[11]。

2.2.3 內(nèi)鏡技術(shù) 宮腔鏡檢查組織損傷相對(duì)較小,充分膨?qū)m后全面探查宮腔,可發(fā)現(xiàn)宮腔空虛,子宮下段前壁的肌壁內(nèi)病灶向?qū)m腔方向凸出,同時(shí)還可發(fā)現(xiàn)既往剖宮產(chǎn)的瘢痕[12]。對(duì)于難以確診的病例,腹腔鏡可作為輔助檢查手段[13]。腹腔鏡下可清晰地觀察到子宮、輸卵管和卵巢。顯示宮體大小一般與孕周相符,子宮下段膨大,呈紫藍(lán)色,在原剖宮產(chǎn)瘢痕處可見(jiàn)外凸病灶,對(duì)治療方法的選擇有指導(dǎo)作用。

2.2.4 血絨毛膜促性腺激素 (HCG) 血 HCG測(cè)定對(duì)診斷有幫助,并且是評(píng)價(jià)治療效果的重要方法之一。子宮峽部妊娠,因子宮下段血運(yùn)差,其 48 h的 HCG滴度上升 ＜50%(正常宮內(nèi)妊娠上升 ＞60%),故可供臨床參考。

3 治療

治療的目的是殺死胚胎、排除孕囊,保留患者的生育功能,盡量避免出血。目前還沒(méi)有一種公認(rèn)的安全有效的治療方法。但一旦懷疑子宮峽部妊娠,絕對(duì)禁止刮宮,因吸刮術(shù)可清除宮腔及宮頸管絨毛組織,卻無(wú)法清除植入瘢痕內(nèi)的絨毛組織,徒然增加出血的危險(xiǎn)。大多數(shù)治療方案的選擇,主要根據(jù)患者癥狀嚴(yán)重程度、孕周大小、子宮肌層缺損情況、血 HCG水平以及診療經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)綜合考慮,包括藥物治療、保守性手術(shù)治療及全子宮切除術(shù)等。

3.1 藥物治療 是一種非侵入性治療方法,適用于停經(jīng)時(shí)間短、陰道出血少、HCG滴度低、動(dòng)態(tài)觀察有效的患者[14]。以甲氨蝶呤 (MTX)為首選,口服米非司酮有協(xié)同作用。MTX用于輸卵管妊娠及宮頸妊娠的療效肯定,不良反應(yīng)小,將其用于 CSP的治療取得了一定療效。MTX的給藥方式有全身和局部用藥兩種,全身用藥時(shí) MTX可按 50 mg/m2或 1 mg/kg兩種方案給藥;局部用藥可在超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹或經(jīng)陰道穿刺,囊內(nèi)注射 MTX劑量為1 mg/kg。全身用藥時(shí)妊娠組織吸收緩慢,可能與妊娠囊被纖維瘢痕包裹,血運(yùn)較差有關(guān)[15]。局部用藥不僅可以提高局部血藥濃度,同時(shí)也減少了全身用藥的不良反應(yīng)。與手術(shù)治療相比,藥物治療需要的時(shí)間較長(zhǎng),治療過(guò)程中有陰道出血增多或大出血的可能,以及包塊內(nèi)出血導(dǎo)致子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。盡早診斷是 MTX保守治療成功的關(guān)鍵。米非司酮也是殺胚藥物,是一種新型的孕酮拮抗劑,具有甾體結(jié)構(gòu),在分子水平上與內(nèi)源性孕酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體,產(chǎn)生較強(qiáng)的抗孕酮作用,使妊娠的絨毛組織及蛻膜組織變性,導(dǎo)致內(nèi)源性前列腺素釋放,使促黃體生成激素 (LH)下降,黃體萎縮,從而使依賴(lài)黃體發(fā)育的胚胎死亡[16]。

3.2 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) (UAE) 近年來(lái)有報(bào)道,人工流產(chǎn)時(shí)發(fā)生大出血,緊急行 UAE均獲成功,據(jù)此認(rèn)為 UAE是此類(lèi)患者出血的首選止血方法;同時(shí)又可作為高?；颊叽蟪鲅念A(yù)防性治療[17]。相比于以往控制陰道大出血時(shí)常用的髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或子宮切除術(shù),UAE創(chuàng)傷小、安全有效,同時(shí)能保留生育功能。另外,在清宮或藥物治療前也可行 UAE預(yù)防大出血的發(fā)生。北京協(xié)和醫(yī)院?jiǎn)维摰萚18]報(bào)道 13例本病患者 9例應(yīng)用本法作為首選及輔助治療,均取得了很好的效果,出血很少,保留了患者的生育功能,術(shù)后均恢復(fù)正常月經(jīng)。

3.3 手術(shù)治療 適用于停經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)、胎盤(pán)植入范圍大、程度深或不恰當(dāng)干預(yù)措施引發(fā)大出血危及患者生命者。主要有局部病灶切除術(shù)及子宮切除術(shù)等方法。

3.3.1 局部病灶切除術(shù) +子宮修補(bǔ)術(shù) 可開(kāi)腹手術(shù),也可在腹腔鏡下手術(shù)。不僅可有效終止妊娠,同時(shí)可以修補(bǔ)瘢痕缺陷。但畢竟是一次較大的手術(shù)創(chuàng)傷,且無(wú)明確資料顯示其療效優(yōu)于藥物治療,故不宜作為 CSP的首選治療方法。

3.3.2 子宮切除術(shù) 對(duì)于難以控制的陰道出血,UAE治療失敗及沒(méi)有生育要求的患者可以考慮子宮切除。

總之,隨著人們對(duì) CSP認(rèn)識(shí)的深入,通過(guò)超聲探查完全可以實(shí)現(xiàn)對(duì)本病的早期診斷,其治療方法尚處于探討階段,子宮動(dòng)脈栓塞后聯(lián)合藥物或手術(shù)治療是可選擇的安全有效的方法[19]。但究其病因,應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征,降低剖宮產(chǎn)率,從而使本病發(fā)生率降低,這有待于全體婦產(chǎn)科同仁的共同努力。

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