梁 柯

廣西百色市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 百色 533000

營造和保持和諧醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)院工作的一個重要方面,是醫(yī)院贏得患者正面肯定和使患者獲得良好的心身康復(fù)的基本保證。這首先取決于醫(yī)務(wù)人員與患者的良好溝通,與患者交朋友,視患者如親人,以解除患者病痛為已任。但臨床上常見這種情況,即不管醫(yī)務(wù)人員如何用心服務(wù),就是無法獲得患者的朋友待遇,得到的是怨言不斷,甚至謾罵和譏諷。結(jié)果是患者對醫(yī)院的忠誠度和信任度下降,轉(zhuǎn)院率增高,醫(yī)療糾紛增多;另一方面給醫(yī)務(wù)人員“吃力不討好”的感覺,給護(hù)理人員帶來的心理負(fù)擔(dān)尤為沉重[1]。在很大程度上,這種情況是由于綜合醫(yī)院的醫(yī)生對患者的心理障礙缺乏正確認(rèn)識所致。本文嘗試分析高血壓性腦出血患者群的心身因素對醫(yī)患關(guān)系的影響,作為探討改善醫(yī)患關(guān)系的另一個途徑。

1 對象與方法

1.1 一般情況 2004-01～2009-06經(jīng)臨床和頭顱CT檢查證實(shí)為高血壓性腦出血住院的病例?；颊咝杈邆淙缦氯織l件:無意識、智能、精神障礙;無失語,能正常交流;認(rèn)可醫(yī)生診斷;住院期間以患者本人為主的與醫(yī)務(wù)人員關(guān)系變劣,而住院初期是正常的;排除病情加重因素所致者;排除醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度等問題所致者;經(jīng)一般解釋和交流無效,采取適當(dāng)措施后醫(yī)患關(guān)系好轉(zhuǎn)者。共31例,約占同期同種疾病住院患者的9%。其中男24例,女7例;年齡45～80歲,平均57歲;文化程度:大學(xué)3例,中學(xué)12例,小學(xué)11例,無學(xué)歷5例;職業(yè)(包括退休):干部 10例,工人 10例,農(nóng)民 3例,個體工商業(yè)者4例,其他4例。腦出血部位:基底節(jié)區(qū)30例,小腦1例。出血量均＜30 ml,1例小腦出血約10 ml。癱瘓肢體:左側(cè)18例,右側(cè)13例。入院時肌力0級3例,Ⅰ級4例,Ⅱ級6例,Ⅲ級 12例,Ⅳ級 6例。1例小腦出血肌力Ⅳ級伴共濟(jì)失調(diào)。

與醫(yī)務(wù)人員的關(guān)系變劣均出現(xiàn)在入院后的第2～3周。主要表現(xiàn)為:(1)感覺療效慢,指責(zé)醫(yī)生用藥和護(hù)士操作不當(dāng);(2)因小事大動肝火,謾罵、譏諷醫(yī)務(wù)人員;(3)主觀肯定醫(yī)生用假藥、劣藥或只用液體不加藥;(4)多次選擇醫(yī)生、護(hù)士仍不滿意,甚至因此拒絕治療,揚(yáng)言轉(zhuǎn)往其他醫(yī)院;(5)無端指責(zé)醫(yī)院亂收費(fèi)、多收費(fèi);(6)主訴多種莫名的不適,不斷要求用藥;(7)不聽勸告,隨意起身甚至起床行走;(8)過度激動時拍床,甚至踢打正在進(jìn)行治療和護(hù)理操作的醫(yī)務(wù)人員。

1.2 方法 由最易讓患者信任的高年資、高職稱醫(yī)師負(fù)責(zé):(1)與患者交心深談,旁敲側(cè)擊,盡可能找出隱藏在患者內(nèi)心深處的真正原因;(2)向患者家屬了解患者的人生歷程、性格特點(diǎn)、與家人的關(guān)系;(3)向患者友人了解其交際圈子、為人處世、待人接物方式、有無愛好;(4)邀患者最要好的友人、最親近的家屬一起和患者作進(jìn)一步的交流;(5)向患者耐心解釋疾病特點(diǎn)、治療方案、樂觀結(jié)果;(6)了解患者有無新的不適及其與現(xiàn)有疾病的關(guān)系;(7)發(fā)放Zung氏焦慮、抑郁自評量表,要求患者盡可能準(zhǔn)確填寫,并根據(jù)自評結(jié)果結(jié)合臨床適當(dāng)使用心境改善藥并觀察療效;(8)對其他所了解到的問題作個體化的針對性處理,如鼓勵親屬、子女、友人多探視和談心等。

2 結(jié)果

所有患者均拒絕填寫或回答Zung氏焦慮、抑郁量表中的內(nèi)容,但根據(jù)深入接觸結(jié)果判斷,除6例性格障礙患者外,其余25例均有不同程度的焦慮色彩。

2.1 性格障礙 性格孤僻或暴戾,年輕時在家里多為威權(quán)式統(tǒng)治,不顧及他人感受;多年喪偶,與子女、親屬關(guān)系不好,平時極少互相交流;現(xiàn)需要照顧時有疏遠(yuǎn)感,難以啟齒,煩躁、暴怒并殃及醫(yī)務(wù)人員。此類患者年齡均在70歲以上,有的雖是退休干部,但文化程度均為小學(xué)以下。共6例,男5例,女1例。

2.2 親情焦慮 配偶健在,夫妻相依為命,因子女長年在外工作或謀生,無法趕來照顧,擔(dān)心從此不能相見。此類患者年齡亦在70歲以上。共5例,男3例,女2例。

2.3 疑病重焦慮 平時膽小多疑,因臥床時間長引起腰酸腿痛,頸、肩、手酸麻,甚至頸源性眩暈,認(rèn)為是疾病加重,擔(dān)心由此不治或殘廢。此類患者年齡相對偏輕,55～69歲,有一定文化水平,常看些科普、保健書籍。共10例,男 8例,女2例。

2.4 病重焦慮 因癱瘓重,對預(yù)后較悲觀;或因重度癱瘓所致的關(guān)節(jié)半脫位疼痛,丘腦出血伴有明顯的肢體麻木或疼痛,求病愈心切,心情緊張,睡眠障礙伴多汗、心悸等自主神經(jīng)癥狀,導(dǎo)致心煩意亂,易激惹。此類患者肌力均在Ⅱ級以下,沒有明顯的年齡和文化特點(diǎn)。共 6例,男4例,女2例。

2.5 前途焦慮 性格獨(dú)立而果敢,有雄心壯志,事業(yè)有成,病后擔(dān)心不治或留下后遺癥影響現(xiàn)狀與前途,失落與希望并存,心事又不愿讓人知曉。此類患者年齡偏輕,54歲以下,有財產(chǎn)、身份、地位。共4例,均為男性,其中公務(wù)員1例,個體工商業(yè)者3例。

6例性格障礙患者給予奮乃靜片或氟哌啶醇片口服,考慮老年因素,2mg/次,2次/d。另25例均口服丁螺環(huán)酮片,5mg/次,3次/d;伴睡眠障礙者根據(jù)年齡和個體差異輔以口服艾司唑侖片每晚睡前1～2mg。所有患者均給予個體化的心理疏導(dǎo),并配合親屬、子女、友情交流,醫(yī)務(wù)人員耐心細(xì)致的治療、解釋、鼓勵。結(jié)果31例患者均于干預(yù)1周后開始心情開朗,言語溫和,甚至有說有笑,積極配合治療和功能鍛煉,部分患者還向醫(yī)務(wù)人員誠懇道歉。

3 討論

對于不良醫(yī)患關(guān)系問題,作為患方,無1例外都?xì)w咎于院方;而作為院方,醫(yī)務(wù)人員亦多有冤屈感,但醫(yī)院無1例外也都從自身查找問題,最主要的是服務(wù)態(tài)度問題。像本文所述的最主要的雖然是患者一方深層次的原因,且是病態(tài)的,能通過藥物調(diào)整的,但一發(fā)生醫(yī)患關(guān)系問題,患者家屬必定和患者站在一邊,使矛盾尖銳化。

本組患者均于入院1周以后和醫(yī)務(wù)人員的關(guān)系發(fā)生劣化。經(jīng)深入了解,發(fā)現(xiàn)可大致分為以上五種情況,雖然每種情況不能完全獨(dú)立,相互間還有重疊,但歸根結(jié)底,均為性格、心理問題。關(guān)于卒中后心理障礙的診斷和評估,目前尚無特異性標(biāo)準(zhǔn)。本組所有患者因抗拒醫(yī)務(wù)人員,均拒絕Zung氏焦慮抑郁自評量表評定,但仍可從深入了解所發(fā)現(xiàn)的特點(diǎn)得出初步印象,并已從診斷性治療的效果獲得支持的依據(jù),此時再評定已無意義。心理問題在本組主要表現(xiàn)為焦慮,焦慮的內(nèi)容有親情、病情、預(yù)后、前途等。31例患者均經(jīng)藥物干預(yù),親情、友情和醫(yī)務(wù)人員的悉心關(guān)懷而逆轉(zhuǎn)劣化的醫(yī)患關(guān)系?？梢?患者的性格特點(diǎn)、心理狀態(tài)對醫(yī)患關(guān)系具有明顯影響,而性格、經(jīng)歷、家庭成員間的關(guān)系、病情輕重、職業(yè)、財富、社會背景等亦與患者病后心理障礙的形成有關(guān)。國外研究也認(rèn)為病前人格與卒中后的行為和精神障礙的形成有關(guān)[2]。

眾所周知,腦血管疾病患者抑郁障礙的發(fā)生率高于普通人群,發(fā)生高峰是病后3～6個月。人們的研究及研究結(jié)果大多集中于病后1個月以上,發(fā)病1～3周內(nèi)者較少見報道。對這一時期焦慮的研究更少,特別是專門針對高血壓性腦出血者。Christensen等報道腦內(nèi)出血存活者中約20%具有抑郁心境,也是在發(fā)病第90天作的評分[3]。腦卒中患者可能因發(fā)病后5-羥色胺與腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)的釋放、攝取與合成障礙及耗竭,導(dǎo)致急性期血壓升高、緊張、煩躁、焦慮,繼而轉(zhuǎn)入抑郁。本組患者均于發(fā)病后第2～3周發(fā)生醫(yī)患關(guān)系的劣化,說明此時已出現(xiàn)明顯的不能通過自身調(diào)節(jié)的焦躁、不安、恐慌、易怒、激惹等癥狀,主要是對突如其來的疾病缺乏準(zhǔn)備,表現(xiàn)為要求治愈和了解預(yù)后的愿望迫切,而不是對未來的失望或絕望。由于自身性格所限,要么過于好強(qiáng),要么過于慎微,不能或不愿通過正常渠道交流,內(nèi)在的沖突就體現(xiàn)在與醫(yī)務(wù)人員的接觸中。因本組入圍患者嚴(yán)格限制在引起醫(yī)患關(guān)系惡化者,故無統(tǒng)計患病率的必要。

早期檢測和識別危險因素是防治卒中后抑郁的重要方面[4]。由此可理解為,對于住院中的正處于早期或超早期的高血壓性腦出血患者來說,及時識別與同時期焦慮抑郁障礙相關(guān)的危險因素,是保證患者對治療的依從性、利于疾病順利康復(fù)和醫(yī)患關(guān)系和諧的重要方面。而一旦患者對醫(yī)務(wù)人員形成不可理喻的矛盾時,除了醫(yī)務(wù)人員查找本身原因外,還要巧妙地接觸患者及其親屬、朋友,找出患者潛在的不良心理狀態(tài),也就是及早發(fā)現(xiàn)患者的焦慮抑郁障礙。查出癥結(jié)所在,有效的對策就是親情、友情、醫(yī)患情的密切接觸和藥物改善患者心境的綜合施行。

雖然卒中后抑郁的發(fā)生與腦內(nèi)病變部位的關(guān)系尚未清楚,新近仍有學(xué)者認(rèn)為患者性別和病變所在半球是卒中后抑郁的危險因素[5]。本組因例數(shù)較少,未作這方面的調(diào)查。

[1]王春鳳,趙紅果,杜潔.護(hù)士焦慮狀況調(diào)查分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(4):21-23

[2]Greenop KR,Almeida OP,Hankey GJ,et al.Premorbid personality traits are associated with post-stroke behavioral and psychological symptoms:a three-month follow-up study in Perth,Western Australia[J].Int Psy chogeriatr,2009,9:1-9.

[3]Christensen MC,Mayer SA,Ferran JM,et al.Depressed mood after intracerebral hemorrhage:the FAST trial[J].Cerebrovasc Dis,2009,27(4):353-360.

[4]Carod-Artal FJ,Ferreira Coral L,Trizotto DS,et al.Poststroke depression:prevalence and determinants in Brazilian stroke patients[J].Cerebrovasc Dis,2009,28(2):157-165.

[5]Oladiji JO,Akinbo SR,Aina OF,et al.Risk factors of poststroke depression among stroke survivors in Lagos,Nigeria[J].Afr J Psychiatry(Johannesbg),2009,2(1):47-51.