謝文媛,巢健茜

在人口老齡化和疾病譜由傳染病為主轉(zhuǎn)向以慢性非傳染性疾病為主的背景下,健康管理越來越受到重視。發(fā)達國家和一些發(fā)展中國家的經(jīng)驗都證明了以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為平臺開展健康管理的經(jīng)濟有效性。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在我國的起步較晚,1997年國務(wù)院頒布的 《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》提出“改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系,積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)開始有了較快的發(fā)展。截至 2008年,據(jù)中國衛(wèi)生統(tǒng)計資料顯示全國所有地級以上城市、98%的市轄區(qū)都已經(jīng)開展了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),共建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 4 036個,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 20 224個[1]。在 1999年十部委印發(fā)的 《關(guān)于發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》中強調(diào)了社區(qū)衛(wèi)生的服務(wù)對象是以家庭為單位、社區(qū)為范圍,婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人為重點,服務(wù)內(nèi)容是融醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育于一體。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)對象和內(nèi)容與健康管理有密切聯(lián)系;同時,由于健康管理長期性、連續(xù)性和追蹤式的特征,也適合以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為實施平臺。在過去十多年中,我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)由于多種內(nèi)外部原因在疾病預(yù)防、健康教育和慢性病管理方面發(fā)揮的作用很有限。本研究從新醫(yī)改方案的角度出發(fā),分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在職能目標、經(jīng)費保障、人才培養(yǎng)、醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)、運行機制等方面的改革趨勢對其提高健康管理潛能的重要影響。

1 我國健康管理的發(fā)展狀況

隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物 -社會 -心理醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,人們對健康的理解越來越全面,對健康的關(guān)注點由 “治療”前移到 “預(yù)防”階段,更強調(diào)對健康的全程管理。健康管理理念引入我國的時間雖然不長,但已經(jīng)成為政府和學(xué)術(shù)界關(guān)注的熱點,健康風險評估與控制機構(gòu)、健康管理分會等機構(gòu)紛紛建立,中國健康管理網(wǎng)站也正式開通。2005年國家設(shè)立 “健康管理師”職業(yè),到 2006年全國健康管理服務(wù)機構(gòu)至少已有200家以上[2]。但這些健康管理服務(wù)機構(gòu)由于其專業(yè)性和相對較高的收費水平,主要面向高收入人群。近幾年,由于相關(guān)政策的推動,一些健康管理服務(wù)項目在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開始普及,面向更加廣泛的人群。

2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀和對健康管理的影響

我國多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是由原來的中小醫(yī)院加掛或在原診所、衛(wèi)生站基礎(chǔ)上改建而成[3],在人員配備、服務(wù)內(nèi)容上與真正意義的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)有一定差距。據(jù) 2009年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒的數(shù)據(jù)顯示,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷以大專和中專為主,專業(yè)技術(shù)資格以中級、師級/助理和士級為主;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防保健科占總床位數(shù)的0.77%,占門急診的 3.98%,占出院人數(shù)的 0.34%,全科醫(yī)療科在這三方面所占的比例分別為 24.19%、29.24%和22.35%,其余以臨床醫(yī)療服務(wù)為主。開展健康管理及相關(guān)工作缺乏高素質(zhì)的專業(yè)人員,同時也不是所提供服務(wù)的重點內(nèi)容,并且當前很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開始開展的慢性病管理缺乏管理的深度和系統(tǒng)性[4]。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的收入來源主要有政府補助、醫(yī)療服務(wù)收費和藥品銷售的差價收入[5]。在政府補償和社會補償不足的情況下,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供預(yù)防和健康管理服務(wù)的動力不足,更偏向于提供臨床醫(yī)療服務(wù)以獲得經(jīng)濟上的收益,從而背離了制度設(shè)計的目標和職能,沒有充分發(fā)揮其在預(yù)防和健康保健方面的功能。

目前在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中開始普及的健康管理服務(wù)主要有定期體檢、健康檔案的建立、高血壓和糖尿病的病例管理、健康分級管理等。不同地區(qū)由于經(jīng)濟條件因素開展的項目有所差異。其中健康分級管理是以不同健康狀態(tài)下的老年人的健康需要為導(dǎo)向,通過對其健康狀況以及各種健康危險因素進行全面監(jiān)測、分析、評估及預(yù)測,向不同級別的老年人提供有針對性的健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù),并制定相應(yīng)的健康管理計劃,針對各種健康危險因素進行系統(tǒng)干預(yù)和管理的全過程[6]。居民健康檔案的建立體現(xiàn)了健康信息化管理的理念,建立標準化的健康檔案有利于協(xié)助醫(yī)生全面了解居民的健康狀況,跟蹤居民的健康狀況和變化,對其進行有針對性的健康管理服務(wù)?，F(xiàn)階段健康檔案建立過程中存在的問題主要表現(xiàn)為:(1)設(shè)計不合理,不符合當?shù)貙嶋H情況;(2)檔案的建立和管理缺乏專職人員;(3)健康信息采集受到多方面限制,記錄內(nèi)容不全面;(4)無統(tǒng)一信息化規(guī)劃[7-8]。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展健康管理的優(yōu)勢在于:(1)具有一定的基礎(chǔ)條件,可以充分利用原有的資源;(2)綜合性:預(yù)防與治療相結(jié)合;(3)有效性:立足基層,具有空間優(yōu)勢;(4)連續(xù)性:能建立一種相對穩(wěn)定的連續(xù)服務(wù)。此外,還具有一定的公平性,體現(xiàn) “平等享有健康”的理念。因此社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的完善程度對健康管理的開展有重要影響。

3 從新醫(yī)改看社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的變革趨勢及其提高健康管理的潛能

2009年 4月發(fā)布的新醫(yī)改政策的五項改革內(nèi)容之一是“健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”,強調(diào)基層衛(wèi)生服務(wù)體系的職能和重點服務(wù)內(nèi)容,在資金投入、人才培養(yǎng)方面給予適當傾斜,在運行績效、信息系統(tǒng)建設(shè)、基本藥物管理等方面有了新的規(guī)定,明確了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的發(fā)展方向,提高了其健康管理的潛能。

3.1 服務(wù)內(nèi)容和目標以預(yù)防保健和維護健康為中心 新醫(yī)改提出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)項目主要包括:(1)針對全體人群的服務(wù),如建立健康檔案、健康教育等;(2)針對重點人群的服務(wù) (重點人群主要是指兒童、老年人等特殊人群),如慢性病管理、康復(fù)服務(wù)等。這些服務(wù)與健康管理內(nèi)容高度相關(guān),更突出了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)作為健康管理主體的地位。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容從臨床模式轉(zhuǎn)為以預(yù)防模式為主,也有利于其結(jié)合自身優(yōu)勢找到發(fā)展方向。

新醫(yī)改把維護人民健康權(quán)益放在首位,強調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)以維護社區(qū)居民健康為中心,轉(zhuǎn)變服務(wù)模式,擔當居民健康 “守門人”的職責。健康管理的目標是維持健康狀態(tài),從源頭預(yù)防疾病的發(fā)生,控制疾病的發(fā)展,間接起到降低醫(yī)療費用的作用,兩者在目標上具有一致性。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)引入健康管理有助于其職能和目標的實現(xiàn),逐漸形成以健康管理思想為指導(dǎo)的基層衛(wèi)生服務(wù)體系。以預(yù)防保健和維護健康為中心的職能設(shè)定從理念上促進了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提高健康管理的潛能。

3.2 由政府承擔經(jīng)費保障的責任 新醫(yī)改方案中明確提出了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的經(jīng)費保障途徑:(1)建立政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機制;(2)提高政府衛(wèi)生投入增長幅度,政府衛(wèi)生投入增長幅度要高于經(jīng)常性財政支出的增長幅度;(3)新增政府衛(wèi)生投入重點之一是城市社區(qū)衛(wèi)生;(4)政府負責其舉辦的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (站)按國家規(guī)定核定的基本建設(shè)經(jīng)費、設(shè)備購置經(jīng)費、人員經(jīng)費和其承擔公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費。同時新增衛(wèi)生資源重點投向社區(qū)衛(wèi)生等薄弱環(huán)節(jié)。經(jīng)費和資源的保障對基層軟件和硬件的完善有重要影響,沒有明顯經(jīng)濟效益的健康服務(wù)項目需要政府經(jīng)費的保障才能落實。我國居民沒有重視預(yù)防服務(wù)的傳統(tǒng),更沒有在預(yù)防服務(wù)上自費的意識。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中為人們提供免費或合理收費的預(yù)防保健服務(wù),有利于逐步培養(yǎng)居民預(yù)防和健康自我保健的意識,為今后健康管理項目的進一步開展奠定思想上的基礎(chǔ)。由政府承擔經(jīng)費保障的責任從資金投入上促進了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提高健康管理的潛能。

3.3 進一步健全人才培養(yǎng)和激勵體系 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的人才培養(yǎng)在新醫(yī)改方案中主要體現(xiàn)在:(1)重點加強城市社區(qū)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員和護理人員的培養(yǎng)培訓(xùn);(2)在職稱晉升、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、待遇政策等方面給予適當傾斜;(3)完善全科醫(yī)師任職資格制度;(4)調(diào)整高等醫(yī)學(xué)教育結(jié)構(gòu),加強全科醫(yī)學(xué)教育。在新醫(yī)改方案中充分體現(xiàn)了對全科醫(yī)生的重視,全科醫(yī)生是實施健康管理的主力軍。全科醫(yī)學(xué)是生命科學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和行為科學(xué)的綜合,強調(diào)以病人為中心和以社區(qū)為基礎(chǔ)[9],以預(yù)防保健服務(wù)為主要內(nèi)容,與臨床醫(yī)生培養(yǎng)模式存在較大差別。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是否有合格的人力資源直接關(guān)系到健康促進、慢性病管理等健康管理服務(wù)能否順利開展以及開展的質(zhì)量,并且對提高其社會共信度有重要影響。全科醫(yī)生培養(yǎng)制度逐漸完善有利于改善社區(qū)健康管理的人力資源狀況,進而提高所開展的健康管理服務(wù)的質(zhì)量。進一步健全人才培養(yǎng)和激勵體系從人力資源方面促進了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提高健康管理的潛能。

3.4 進一步完善信息系統(tǒng)建設(shè) 在這個信息化的時代,健康管理需要建立在信息化管理技術(shù)模式上,其有效運行離不開一個資料完整、資源共享、更新及時的信息網(wǎng)絡(luò)平臺。新醫(yī)改中提出 “加快醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)。以建立居民健康檔案為重點,構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)平臺,利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù),促進城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的合作?！庇辛送晟频慕】敌畔⒂涗?系統(tǒng)能及時有效地區(qū)分健康人群、亞健康人群和疾病人群,針對不同人群開展有針對性的健康管理。獲得全面的個人健康信息成本是昂貴的,但如果能充分利用這些信息對提高全社會的健康水平意義重大。美國奧巴馬新政的重點之一就是投入巨資進行健康信息化建設(shè),并將其作為從根本上解決醫(yī)療衛(wèi)生費用快速上漲問題的關(guān)鍵手段。由政府投入建立醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)能推動社區(qū)層面健康管理的信息化水平,為健康管理服務(wù)的開展提供技術(shù)支撐。進一步完善信息系統(tǒng)建設(shè)從技術(shù)上促進了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提高健康管理的潛能。

3.5 轉(zhuǎn)變運行機制以提高質(zhì)量和績效 新醫(yī)改提出轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制中重要的兩點是嚴格界定服務(wù)功能以及建立考核和激勵制度。嚴格界定服務(wù)功能是為了突出預(yù)防保健的作用和維護其公益性。考核和激勵制度的建立是提高運行效率的關(guān)鍵?？冃C制的建立一方面有利于優(yōu)秀的人才留在組織中,另一方面有利于規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的行為并通過內(nèi)部競爭來提高服務(wù)的質(zhì)量,這兩方面都有助于提高健康管理過程的質(zhì)量,因為只有一個有效率的健康管理組織才能提供有效率的健康管理服務(wù)。轉(zhuǎn)變運行機制從效率上促進了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提高健康管理的潛能。

3.6 建立健全醫(yī)藥衛(wèi)生法律制度 新醫(yī)改中提出 “建立健全醫(yī)藥衛(wèi)生法律制度,加快推進基本醫(yī)療衛(wèi)生立法工作,明確政府、社會和居民在促進健康方面的權(quán)利和義務(wù)”。法律的保障是明確各方具體責任、提高政策措施執(zhí)行力的硬性約束條件。近些年,雖然由于政策的推動和一些重大健康項目的實施,部分健康管理服務(wù)在經(jīng)濟條件較好的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中開展起來,但如果缺乏法律的保障將這些內(nèi)容固定下來,健康管理服務(wù)的可持續(xù)性會受到很大的影響。建立健全醫(yī)藥衛(wèi)生法律制度從制度層面促進了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提高健康管理的潛能。

4 制約因素

4.1 健康管理服務(wù)開展的動力機制不足 新醫(yī)改方案中,雖然對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)諸多方面的改革有利于提高健康管理的潛能,但還沒有一個足夠的動力機制去激勵衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)主動開展健康管理服務(wù)。社區(qū)健康管理需要花費很多的時間成本和人力成本,目前還不具有明顯的經(jīng)濟收益和立竿見影的社會效益;由于傳統(tǒng)觀念和健康認識上的局限性,人群依從性可能不高,再加上目前關(guān)于社區(qū)健康管理的成本 -效果評估體系還沒有建立,如何激勵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)有效開展健康管理并逐步拓寬健康管理服務(wù)內(nèi)容是一個有待解決的問題。

4.2 健康管理服務(wù)的籌資來源不明確 新醫(yī)改中只提出加大總的衛(wèi)生經(jīng)費投入,投入的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費有多大的比例用于預(yù)防、健康促進和慢性病管理等健康管理項目沒有明確規(guī)定。資金的投入很重要,但投入中的管理也不可或缺[10]。衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費的投入總量、分布和結(jié)構(gòu)如何確定能最大限度實現(xiàn)保障公民健康的目標是需要重點考慮的問題。在江蘇南京等地區(qū)已經(jīng)將企業(yè)退休職工的體檢費用納入社會醫(yī)療保障范疇從而使得每兩年一次的退休職工體檢順利開展起來,但大部分健康管理項目并沒有納入社會醫(yī)療保險范疇,這些項目的普遍開展就存在很多經(jīng)濟和觀念上的障礙。除公共產(chǎn)品之外,在具有明顯社會效益的健康管理服務(wù)項目上形成合理的費用分擔機制是需要進一步深入探討的問題。

5 小結(jié)

我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展健康管理具有一定基礎(chǔ)。在新醫(yī)改方案中對基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)有關(guān)的政策調(diào)整提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展健康管理的潛能,但在實際運行中也存在一些制約因素。以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為基礎(chǔ)開展健康管理符合國際醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的發(fā)展趨勢,對促進人群健康、降低疾病風險有積極作用,對我國 “健康中國 2020”戰(zhàn)略的實現(xiàn)有積極的影響。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的不斷完善,健康管理會逐漸成為其主要服務(wù)內(nèi)容之一,在初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)中發(fā)揮更重要的作用。

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