大會發(fā)言人

Demos Krouskos 墨爾本北里士滿社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

顧雪菲 衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所

李志新 北京方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

Demos Krouskos主任：

今天我要介紹的話題是 “保障多元文化社區(qū)人群的健康”。內(nèi)容包括以下幾個方面：首先給大家介紹一下澳大利亞的社區(qū)服務(wù)體制；第二是北里士滿社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；第三是這個中心的功能以及這個中心所開展的工作；第四作為主任如何管理這個服務(wù)中心；第五介紹一下綜合性初級衛(wèi)生保??；第六是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的一體化和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的模式。

澳大利亞的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體制

澳大利亞衛(wèi)生服務(wù)的投資是相當(dāng)大的， 每年衛(wèi)生服務(wù)投資占國內(nèi)生產(chǎn)總值的9.1%， 而在歐洲一些OECD國家， 也就是經(jīng)濟(jì)合作組織國家， 平均值僅為GDP的7.7%。澳洲的衛(wèi)生費用增長幅度是相當(dāng)快的， 在這個中間公共衛(wèi)生支出的漲幅最快， 根據(jù)統(tǒng)計2007—2008年澳大利亞衛(wèi)生總費用為1 040 億澳元。盡管澳洲有全民醫(yī)療保健制度， 但是澳洲商務(wù)保險支出在整個衛(wèi)生費用支出當(dāng)中所占的比例還是相當(dāng)大的， 澳洲的商業(yè)醫(yī)療保險支出占總衛(wèi)生支出的30%。

澳洲衛(wèi)生改革主要是指澳大利亞聯(lián)邦政府， 聯(lián)邦政府是國家一級政府， 要成立一個全國性質(zhì)的健康促進(jìn)機(jī)構(gòu)。但是事實上澳大利亞的衛(wèi)生服務(wù)是由三級政府分工負(fù)責(zé)的， 澳大利亞的政府分成的三個級別：最高級別是聯(lián)邦政府；第二級別是州政府；第三級別是市政府。澳洲是一個聯(lián)邦體制， 三級政府之間有上下關(guān)系， 這三級政府分別承擔(dān)一部分衛(wèi)生服務(wù)的功能和職責(zé)。公立醫(yī)院和公共衛(wèi)生服務(wù)由州政府來服務(wù)， 州政府相當(dāng)于中國的省政府， 而基層的醫(yī)療和藥品服務(wù)相當(dāng)于我們平常所說的社區(qū)衛(wèi)生、社區(qū)醫(yī)療和社區(qū)藥店， 這些服務(wù)是由聯(lián)邦政府直接負(fù)責(zé)的， 聯(lián)邦政府相當(dāng)于中央政府， 由它直接負(fù)責(zé)。當(dāng)然還有第三級政府也會承擔(dān)一些其他的衛(wèi)生職責(zé)。

澳洲是世界上最具文化多樣性的國家之一， 常常被稱為移民之國——來自230個國家， 說200種語言。澳洲有一個官方的政策文件， 規(guī)定澳洲要建成一個多元文化的國家， 在這個政策的指導(dǎo)下， 對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)來說有一定影響， 也就意味著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)必須要關(guān)注多元文化的發(fā)展。

北里士滿社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

北里士滿社區(qū)衛(wèi)生中心的社區(qū)居民總數(shù)只有6 000人左右， 但是這6 000 人所說的語種多達(dá)80多種。這些居民中有很多是剛剛到澳洲的移民， 還有很多是難民。在我們這個社區(qū)里面人數(shù)最多的民族主要包括越南、東帝汶、中國和土耳其。這個社區(qū)有一個最顯著特征就是就業(yè)率低， 居民的收入也低。所以我們的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)所提供的服務(wù)范圍非常廣， 我們不光提供臨床服務(wù)， 還提供很多針對社會問題的服務(wù)。工作的重點包括：如何保障社區(qū)的安全， 如何解決吸毒的問題和如何來控制慢性病尤其是糖尿病。

北里士滿社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立于1974年。中心目前有110名職工， 這110 名職工有全日制的職工， 也有兼職的職工， 在我們的職工當(dāng)中包括了醫(yī)生， 除了家庭醫(yī)生以外， 還包括?？漆t(yī)生， 主要是兒科醫(yī)生和精神科醫(yī)生， 除此之外也有社區(qū)護(hù)理醫(yī)師， 還包括一些助產(chǎn)士。除了所有的醫(yī)生、護(hù)士之外， 我們還提供其他的醫(yī)技服務(wù)， 包括從事理療、作業(yè)治療或者職業(yè)康復(fù)， 還有一些語言治療的所謂醫(yī)療技術(shù)人員。我們還有公共牙科服務(wù)， 向弱勢群體提供由政府補(bǔ)貼的牙醫(yī)服務(wù)。另外我們還提供心理咨詢服務(wù)， 還對心理疾病者進(jìn)行個案管理。除了剛才所談到這些專業(yè)人員所提供的服務(wù)之外， 還有一些專項資金專門做一些專項服務(wù)， 包括以下幾個方面：第一個是藥品安全項目；第二個是心理衛(wèi)生項目。藥品安全項目主要針對吸毒人群提供一些服務(wù)。盡管我們的資金是有限的， 但是我們還是開展了很多社會活動， 包括一些社會娛樂活動、藝術(shù)文化活動、社區(qū)開發(fā)等社會性質(zhì)的服務(wù)。這些文化活動是非常重要的， 因為要提高整個社區(qū)的健康水平， 不能只提供臨床服務(wù)，還必須要解決他們所面臨的一些社會問題， 只有這些社會問題得到解決之后， 整個社區(qū)健康水平才能得到相應(yīng)的回報， 所以我中心所提供的服務(wù)不僅僅是單純的醫(yī)療服務(wù)。

澳大利亞社區(qū)衛(wèi)生的功能與作用

澳大利亞的社區(qū)衛(wèi)生服包括維多利亞的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)， 都希望采用人群健康服務(wù)模式， 而且采用社會醫(yī)學(xué)的服務(wù)模式。這兩種模式是維多利亞洲開展社區(qū)服務(wù)的一個顯著特點， 所以我們把這種服務(wù)模式叫做一體化或者綜合性的衛(wèi)生服務(wù)模式，這就意味著在服務(wù)當(dāng)中既要包括臨床醫(yī)學(xué)方面的服務(wù)， 同時也包括社會方面的服務(wù)。因為國際證據(jù)已經(jīng)明確表明， 在開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的時候必須要采取社區(qū)衛(wèi)生模式。我們所開展的社會衛(wèi)生服務(wù)主要根據(jù)世界衛(wèi)生組織所提出的社會健康決定因素框架組織提供的。

社區(qū)衛(wèi)生的管制與管理——首席執(zhí)行官的角色

對于我們管理衛(wèi)生保健的組織機(jī)構(gòu)來說面臨一個嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)， 就是要學(xué)會怎么利用科學(xué)的證據(jù)組織和管理我們的服務(wù)；我們第二個挑戰(zhàn)就是除了要認(rèn)識到這個證據(jù)以外， 還要學(xué)會把這些證據(jù)轉(zhuǎn)變成現(xiàn)實， 落實到我們的實際工作當(dāng)中， 其中就包括如何來評價我們所開展的各項措施的有效性， 如何去籌集更多的資源來資助我們所發(fā)現(xiàn)的有效策略和措施。但是現(xiàn)在大多數(shù)的科學(xué)研究主要關(guān)注的是醫(yī)學(xué)研究， 而不是健康的社會決定因素。

北里士滿社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)理事會或者董事會的管理， 而這個董事會成員里面包括了社區(qū)居民的代表。社區(qū)衛(wèi)生中心的主任是由這個社區(qū)的董事會選拔任命的，他必須要向董事會做匯報。而董事會具有以下幾方面的決策：除了任命和選拔首席執(zhí)行官之外， 還要設(shè)立衛(wèi)生服務(wù)的戰(zhàn)略規(guī)劃， 審計設(shè)計衛(wèi)生服務(wù)的預(yù)算， 同時對衛(wèi)生服務(wù)社區(qū)的績效進(jìn)行鑒定和評價。資金來自于各級政府， 包括病人付費、全民醫(yī)療保險、捐贈等。

社區(qū)衛(wèi)生中心服務(wù)的資金不是按照病人組合的方式進(jìn)行測算的， 但是我們有各種不同的投資機(jī)制， 比如在我們的服務(wù)項目里有一些經(jīng)費是專項經(jīng)費， 撥下來之后就是資助某一個特殊范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)的。除此之外還有一個公共牙科服務(wù)， 而這個牙科服務(wù)按照服務(wù)的階段來確定服務(wù)資金的投入。我認(rèn)為董事會制度是非常好的， 因為董事會的成員是社區(qū)居民選舉產(chǎn)生的， 而不是由政府直接任命的， 董事會成員是解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)問題的專家， 解決居民服務(wù)問題的專家。我們大多數(shù)人都認(rèn)為在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面醫(yī)務(wù)人員是專家， 但是病人到底需要和要求什么樣的服務(wù)呢?我個人觀點認(rèn)為， 我們這種制度具有很大的優(yōu)勢， 因為我們常常會談?wù)撊绾蝸黹_發(fā)以病人為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。而這樣一種體系不能把它僅僅停留在紙面和原則上， 我們應(yīng)該把它切實落實到實際行動當(dāng)中， 這樣一種衛(wèi)生服務(wù)體系可以為病人和社區(qū)帶來很大的好處， 同時對政府和投資者來說也是非常好的。通過我們這樣董事會制度可以保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)更好的去滿足社區(qū)居民的需要， 進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對居民健康的詳知度， 而且有利于改進(jìn)服務(wù)的質(zhì)量和服務(wù)的安全。通過這樣的體制還可以加強(qiáng)我們對弱勢人群的服務(wù)， 因為董事會的成員是由居民選舉產(chǎn)生的， 所以他們最了解社區(qū)的需要。而且有效應(yīng)的監(jiān)督制度可以保證我們所得到的資金能夠得到有效的利用， 而且我們可以利用有效的資金不斷的加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的改進(jìn)， 改進(jìn)服務(wù)的質(zhì)量和效果。

健康的結(jié)果和衛(wèi)生服務(wù)的投入之間并不是一個直接的線行關(guān)系， 人均投入的大并不能保證人均的健康情況。而衛(wèi)生服務(wù)績效比較好的國家通常在質(zhì)量和安全方面的管理做得比較到位， 做得比較好， 而且能夠確保政府和社會的問責(zé)制， 能夠在衛(wèi)生服務(wù)方面開展一些革新。

綜合性的初級衛(wèi)生保健

在維多利亞我們要開發(fā)的是一種綜合性的初級衛(wèi)生保健，綜合性的初級衛(wèi)生保健包括以下幾個主要特點：首先我們試圖建立多學(xué)科團(tuán)隊來共同解決社區(qū)所面臨的多種健康保健問題；我們特別強(qiáng)調(diào)消費者和我們顧客的需要；我們希望我們的職工能夠更多的關(guān)注決定居民健康問題的社會因素， 而且我們希望和當(dāng)?shù)氐纳鐓^(qū)建立一種聯(lián)盟關(guān)系， 這中間包括當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)的學(xué)校， 也包括警局， 還有其他的社會組織結(jié)構(gòu)， 因為和我們合作的這樣一些組織機(jī)構(gòu)在改進(jìn)人群健康方面同樣扮演著非常重要的角色。我們的地方政府在建立基礎(chǔ)設(shè)施的時候通常起到一種橋梁作用， 他提供的基礎(chǔ)設(shè)施有助于我們當(dāng)?shù)氐倪@些組織機(jī)構(gòu)結(jié)成聯(lián)盟， 共同為社區(qū)的健康做出貢獻(xiàn)。所以我們管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不光只關(guān)心自己所提供的服務(wù)， 我們還關(guān)心如何和其他組織之間加強(qiáng)合作， 以促進(jìn)居民的健康為核心來組織我們的工作。

我們在規(guī)劃業(yè)務(wù)的時候， 主要考慮以下幾個方面的原則：首先考慮當(dāng)?shù)氐慕】祮栴}， 我們看重的是在當(dāng)?shù)乇容^有效的行動措施；第二我們要重視地方的知識；第三要從我們過去的經(jīng)驗當(dāng)中總結(jié)和學(xué)習(xí)；第四要支持當(dāng)?shù)氐纳鐓^(qū)， 確定當(dāng)?shù)氐墓ぷ髦攸c。實踐中的健康社會決定因素：如就業(yè)培訓(xùn)項目；青年人活動項目；老年保?。凰囆g(shù)與文化發(fā)展；合作與社會企業(yè)， 用餐與工藝、食品保障——社區(qū)菜園， 健康倡導(dǎo)團(tuán)體， 與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院合作開展保健服務(wù)， 包括助產(chǎn)士和慢性病管理；支持出院病人的后續(xù)服務(wù) （急性病后期服務(wù)）；不到15%的中心就醫(yī)者需要住院治療。倡導(dǎo)預(yù)防酗酒和年輕人吸毒服務(wù)的改進(jìn)；設(shè)立由社區(qū)衛(wèi)生中心運行的青年人替代娛樂活動；支持地方政府改革售酒法規(guī)， 更好地管理街頭酗酒問題。

面臨著的挑戰(zhàn)：第一個挑戰(zhàn)已經(jīng)給大家談到了， 怎么樣把書面中的原理、原則落實到實際行動中， 怎么用我們學(xué)到的原理來計劃、實施和評價我們所提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；我們面臨的第二個挑戰(zhàn)， 我們的社區(qū)是一個動態(tài)的社區(qū)， 社區(qū)人員在不斷的發(fā)生變化， 他們的需要也在不斷發(fā)生變化， 因此我們要為這些變化中的衛(wèi)生需要做出及時的反應(yīng)， 要及時調(diào)整我們的工作策略。我相信在座的各位對此可能有親身的體會， 因為大家都注意到了中國目前所經(jīng)歷的迅速變化和變革；我們面臨的第三個挑戰(zhàn)就是怎樣在社區(qū)里面進(jìn)行結(jié)盟， 怎樣跟其他的一些組織機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作， 怎么提供更多的綜合性的衛(wèi)生保障服務(wù)。我們到哪兒去尋找資源資助初級保健的研究?我們相信在一個多元文化的社區(qū)， 我們的服務(wù)計劃模式也需要多樣化。而像社會流行病學(xué)這樣的研究技術(shù)有助于我們?nèi)ブ贫ǘ鄻踊纳鐓^(qū)計劃。