葉利洪 陳永良 陶水祥 錢衛(wèi)良 何建松 蔣小強(qiáng) 李王堅 李雨林

(紹興縣中心醫(yī)院泌尿外科,紹興 312030)

體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)、輸尿管鏡等可以處理大部分輸尿管結(jié)石,而對于結(jié)石直徑較大、質(zhì)地堅硬或伴肉芽包裹結(jié)石等情況時,這 2種方法常常難以處理,往往采取開放手術(shù),創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢,或者不恰當(dāng)?shù)厥褂幂斈蚬茜R手術(shù),導(dǎo)致結(jié)石進(jìn)入腎、殘留或輸尿管損傷等。2005年 5月～2009年 1月,我們采用后腹腔鏡腎盂輸尿管切開取石術(shù)治療腎盂結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石 34例,報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 34例,男 20例,女 14例。年齡 18～67歲,平均 45歲。腎盂結(jié)石 9例,輸尿管上段結(jié)石 25例。右側(cè) 16例,左側(cè) 18例。單發(fā)結(jié)石 29例,多發(fā)結(jié)石 5例;結(jié)石最大 5cm×3cm,最小 1.0cm×1.5cm。20例 ESWL 1～5次治療失敗(結(jié)石未碎或碎后結(jié)石停留于原處未排出)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：ESWL治療失敗,結(jié)石停留時間超過 1個月,或伴有息肉,或結(jié)石的 CT值超過 1000者。

1.2 方法

采用氣管插管全身麻醉,健側(cè)臥位。于患側(cè)髂嵴上方 2cm腋中線交界處為第一穿刺點做 1個 2cm小切口,鈍性分離,手指推開后腹膜脂肪,形成腹膜后間隙,用自制氣囊擴(kuò)張腹膜后間隙 5min。然后在手指的引導(dǎo)下分別于患側(cè)肋緣下腋中線、腋后線、髂嵴水平腋前線做另外 3個穿刺點,置入trocar,外接 CO2氣腹機(jī),氣壓設(shè)為 12mm Hg。腹腔鏡下辨認(rèn)解剖標(biāo)志,依次剪開 Gerota筋膜、腎周脂肪,找到腎臟下極、腎盂及輸尿管上段,分離鉗探及結(jié)石,自制尖刀切開輸尿管,取出結(jié)石,置入雙 J管,5-0可吸收線間斷縫合。完善止血后,留置腹膜后引流管 1根,逐層關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

34例后腹腔鏡切開取石手術(shù)全部成功,手術(shù)時間 30～120 min,平均 65 min。術(shù)后 2～5 d拔除腹膜后引流管,3～6 d拔除腹腔引流管。術(shù)后7～14 d周出院,平均 11 d。結(jié)石清除率達(dá) 100%。32例隨訪 6～24個月,平均 18.5月,未見結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 腹腔鏡下腎盂輸尿管切開取石術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證

輸尿管結(jié)石是泌尿科的常見病、多發(fā)病,在人群中發(fā)病率高達(dá) 5%～10%,在我國,尿石癥病人占泌尿外科住院病人約 1/4,有尿路結(jié)石史的病人一般在 5～10年內(nèi)會再次有結(jié)石形成。結(jié)石直徑 ＜0.7cm,且外形較圓滑的,常有自行排出的可能;當(dāng)結(jié)石直徑 ＞1cm,或者外形欠圓整,則往往會滯留于輸尿管中并引起腎積水,甚至影響腎功能。因此,輸尿管結(jié)石必須設(shè)法清除。ESWL和輸尿管鏡技術(shù)的廣泛的開展,避免了許多開放手術(shù)。在美國,尿路結(jié)石的開放手術(shù)在所有結(jié)石外科治療案例中只有0.3%～4.0%[1]。但是這 2種微創(chuàng)技術(shù)的臨床應(yīng)用仍然有一定的局限性。如果結(jié)石較大、較硬或合并輸尿管炎性息肉形成,肉芽組織包裹結(jié)石,則無論是ESWL還是輸尿管鏡下碎石、取石都不能達(dá)到令人滿意的療效[2]。因此,根據(jù)結(jié)石的不同部位采用不同途徑的腹腔鏡手術(shù)可大大宿短手術(shù)時間,降低手術(shù)風(fēng)險,成為尿路結(jié)石全面微創(chuàng)治療的又一有效方法。

隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展,腹腔鏡下切開取石完全可以達(dá)到開放手術(shù)下切開取石的療效,而且具有創(chuàng)傷小,恢復(fù)快的優(yōu)點[3]。腹腔鏡下切開取石基本上可分為經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后路經(jīng) ,二者各有其優(yōu)缺點。經(jīng)腹腔途徑手術(shù)空間大,解剖標(biāo)志清晰,尤其是下段輸尿管結(jié)石,術(shù)野暴露清楚,易于操作,但是經(jīng)腹腔路徑對腸道等消化器官會產(chǎn)生一定影響。腹膜后腔是一個潛在性腔隙,需要術(shù)者自制擴(kuò)張器擴(kuò)張后造成一個手術(shù)空間,且腹膜后的解剖標(biāo)志不夠清晰,對于初學(xué)者尋找輸尿管和結(jié)石有一定的難度,但是經(jīng)腹膜后路徑具有不經(jīng)過腹腔,病人術(shù)后進(jìn)食早,恢復(fù)快,住院時間短等優(yōu)點。

我們認(rèn)為腹腔鏡下切開取石適應(yīng)證主要有[4]：①ESWL或輸尿管鏡以及經(jīng)皮腎鏡等治療失敗的輸尿管結(jié)石;②不宜行 ESWL或輸尿管鏡者,如結(jié)石較大、質(zhì)硬,局部停留時間過長有炎性息肉包裹者;③輸尿管結(jié)石伴腎、輸尿管病變須同時手術(shù)治療者。禁忌證則是相對的,對于一位操作腹腔鏡手術(shù)很熟練的醫(yī)師來講,絕大多數(shù)開放手術(shù)都適合腹腔鏡手術(shù),我們認(rèn)為以下情況不適合腹腔鏡手術(shù)：①腹腔鏡手術(shù)操作不熟練者;②已有后腹腔或腹腔內(nèi)手術(shù)史者;③開放手術(shù)也列為禁忌的情況,如嚴(yán)重心肺疾患不能耐受全麻,未糾正的凝血功能障礙,沒有控制的感染性疾病,后腹腔廣泛粘連者。

3.2 腹腔鏡下腎盂輸尿管切開取石術(shù)操作的經(jīng)驗

術(shù)中找到結(jié)石后,須注意控制其上方輸尿管,防止結(jié)石上移落入腎盂。我們的經(jīng)驗證明術(shù)后留置雙J管對于保持輸尿管的通暢,減少輸尿管漏和手術(shù)部位輸尿管狹窄的危險很有益處。Kiyoto等[5]認(rèn)為留置雙 J管之后可以不縫合切口,我們以為對于熟練的腹腔鏡手術(shù)者來說,間斷縫合腎盂輸尿管切口很方便,且能減少手術(shù)部位尿漏的機(jī)率,促進(jìn)切口早期愈合,縮短雙 J管留置時間,減少其引起的并發(fā)癥,乃舉手之勞。一些學(xué)者還報道了術(shù)前經(jīng)過膀胱鏡向結(jié)石側(cè)輸尿管預(yù)先置入雙 J管,結(jié)石取出后再將雙 J管向上推的操作程序。這種方法雖然簡化了手術(shù)中插管,但是多次的膀胱鏡操作對于病人無疑增加了痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我們認(rèn)為只要熟練掌握腹腔鏡手術(shù)技巧,取出結(jié)石后再置入雙 J是完全可行的。我們采取了類似于 Wei等[6]報道的方法,先在雙 J管中置入導(dǎo)絲,增加其硬度,則很容易術(shù)中插入輸尿管。后腹腔鏡下輸尿管切開取石對于中上段輸尿管結(jié)石,具有良好療效,一般都能夠一期將結(jié)石取出,微創(chuàng)、高效,值得臨床推廣。

本組資料表明,后腹腔路徑腎盂輸尿管切開取石術(shù)具有微創(chuàng)、安全、簡便和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點,可取代部分開放手術(shù),是上尿路結(jié)石微創(chuàng)治療的一個可選擇的方法。

1 Pearle MS,Lingeman JE,Leveillee R,et al.Prospective,randomized trialcomparing shock wave lithotripsy and ureteroscopy for lower pole caliceal calculi 1cm or less.JUrol,2005,173：2005-2009.

2 王谷豐,王 煒,蔣國華,等.微創(chuàng)治療輸尿管上段結(jié)石 258例報告.中國微創(chuàng)外科雜志,2006,6(5)：372-373.

3 劉偉民,陸曙炎,鄒建綱,等.腹腔鏡經(jīng)腹膜后輸尿管切開取石術(shù)54例報告.臨床泌尿外科雜志,2002,17(12)：644-645.

4 唐來坤,蔡永葆,陸立平,等.腹膜后腹腔鏡腎盂輸尿管切開取石術(shù).中華泌尿外科雜志,2001,22(7)：417-418.

5 Kiyoto H,Ikemoto I,Asano K,et al.Retroperitoneoscopic ureterolithotomy for impacted ureteral stone.Int JUrol,2001,8：391.

6 Wei C,Lian S,Li Z,et al.Epidural catheters can facilitate laparoscopic placement of ureteral stent：description of a technique.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2007,172：120-123.