李錦慧

（開(kāi)封市傳染病醫(yī)院，河南開(kāi)封 475001）

失代償期肝硬化患者醫(yī)院感染的病原菌耐藥性監(jiān)測(cè)與干預(yù)對(duì)策

李錦慧

（開(kāi)封市傳染病醫(yī)院，河南開(kāi)封 475001）

目的：監(jiān)測(cè)失代償期肝硬化患者醫(yī)院感染病原菌分布特點(diǎn)，針對(duì)其耐藥性提出干預(yù)措施，以降低醫(yī)院感染發(fā)病率。方法：監(jiān)測(cè)2008～2009年所有失代償期肝硬化患者痰、咽拭子、腹水、大便、血液標(biāo)本中耐藥菌的分離率。結(jié)果：共分離出 68株病原菌，革蘭陰性桿菌45株（66.18%），革蘭陽(yáng)性菌21株（30.88%），真菌2株（2.94%），其中以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主要致病菌，革蘭陽(yáng)性耐藥菌多發(fā)生在呼吸道感染，革蘭陰性耐藥多發(fā)生在菌腸道和腹腔感染。結(jié)論：通過(guò)監(jiān)測(cè)病原菌，了解其分布特點(diǎn)，針對(duì)性地實(shí)施干預(yù)措施，減少醫(yī)院感染發(fā)病率，有效地控制醫(yī)院感染的暴發(fā)。

肝硬化；醫(yī)院感染；病原菌；監(jiān)測(cè)；干預(yù)

失代償期肝硬化是臨床一種常見(jiàn)的由不同的病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病，它嚴(yán)重危害著患者的生命和生存質(zhì)量，尤其是發(fā)生醫(yī)院感染后給臨床治療帶來(lái)困難，給患者預(yù)后帶來(lái)嚴(yán)重影響，因此，對(duì)其監(jiān)測(cè)失代償期肝硬化患者醫(yī)院感染病原菌分布特征，針對(duì)其特征提出干預(yù)措施，是降低醫(yī)院感染發(fā)病率的有效方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2008年1月～2009年12月診斷為肝硬化的患者1 300例，失代償期肝硬化890例，肝硬化診斷與分型參照2000年全國(guó)病毒性肝炎防治方案[1]。發(fā)生醫(yī)院感染78例次，男51例，女27例，年齡45～75歲，平均52.3歲，感染率為8.76%，與全國(guó)醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)相符合。

1.2 方法

采集患者痰、咽拭子、腹水、大便、血液標(biāo)本 83份，分離菌68株，菌株分離鑒定由本院微生物室完成。采用上海全自動(dòng)DL-96型細(xì)菌鑒定系統(tǒng)進(jìn)行分析，以大腸埃希菌（ECO）ATCC25922、銅綠假單胞菌（PAE）ATCC27853、肺炎克雷伯菌（KPN）ATCC700603、ATCC13883、金黃色葡萄球菌 ATCC25923、糞腸球菌ATCC29212為質(zhì)控菌，采用美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（NCCLS）2004年標(biāo)準(zhǔn)判斷。

2 結(jié)果

2.1 病源菌

大腸埃希菌24株（35.29%），肺炎克雷伯桿菌19株（27.94%），銅綠假單胞菌2株（2.94%），糞腸菌7株（10.29%），金黃色葡萄球菌5株（7.35%），肺炎鏈球菌5株（7.35%），表皮葡萄球菌4株（5.88%），真菌2株（2.94%）。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主要致病菌，革蘭陽(yáng)性耐藥菌多發(fā)生于呼吸道感染，革蘭陰性耐藥菌多發(fā)生于腸道和腹腔感染。

2.2 耐藥性

大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌耐藥率較高。革蘭陰性菌耐藥率較高，位于前幾位的耐藥藥物分別是復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、氨芐西林。敏感藥物為亞胺培南、頭孢吡肟、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦。革蘭陽(yáng)性球菌耐藥藥物為克林霉素、紅霉素，敏感藥物為萬(wàn)古霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星。

2.3 感染的部位

感染發(fā)生部位按感染發(fā)生頻度依次為：腹腔感染39例次，腸道感染7例次，上呼吸道感染14例次，菌血癥2例次，肺部感染和胸膜炎各5例次，膽道感染、尿路感染和口腔感染各2例次，皮膚軟組織感染2例次。

3 討論

失代償期肝硬化患者患病時(shí)間長(zhǎng)，疾病復(fù)雜且反復(fù)，常見(jiàn)并發(fā)癥多數(shù)為醫(yī)院感染，發(fā)生率為8%～15%。引起腹腔內(nèi)感染的病原菌大多數(shù)來(lái)源于腸道細(xì)菌的移位。腹水可作為致病菌良好的培養(yǎng)基。由于肝硬化患者存在肝內(nèi)肝外分流，Kuffer細(xì)胞吞噬功能減弱，使來(lái)自腸道的細(xì)菌不能清除。肝硬化患者大多數(shù)先有腹水形成，繼而發(fā)生感染，因此腹腔感染占首位。

近年來(lái)由于耐藥菌株增多，細(xì)菌種類(lèi)變異，革蘭陰性菌條件致病菌所致感染明顯增多[2]，目前國(guó)內(nèi)外的研究表明肝硬化院內(nèi)細(xì)菌感染的菌種大多為條件致病菌，以大腸埃希菌為主，其次為克雷伯肺炎桿菌。正常情況下這些細(xì)菌寄生在腸道內(nèi)，當(dāng)人體免疫功能異常防御機(jī)制障礙時(shí)，正常細(xì)菌轉(zhuǎn)變?yōu)橥庠葱跃?，成為致病性?qiáng)又耐藥的菌種。當(dāng)它們?nèi)肭种裂汉透骨缓缶统蔀閲?yán)重的敗血癥和腹膜炎，合并這些細(xì)菌感染的患者死亡率極高，有文獻(xiàn)報(bào)道約為60%。所以有人稱(chēng)這種感染為肝硬化的終末期感染，是肝硬化重要的死因之一。本次調(diào)查結(jié)果與其他文獻(xiàn)報(bào)道一致。

4 對(duì)策

4.1 建立三級(jí)管理體系

醫(yī)院建立三級(jí)管理體系，控感科與實(shí)驗(yàn)室和臨床科室密切配合，信息共享。一級(jí)是院控體系，醫(yī)院成立耐藥菌管理領(lǐng)導(dǎo)小組；二級(jí)是科控體系，醫(yī)院感染辦負(fù)責(zé)全院預(yù)防與控制，動(dòng)態(tài)了解醫(yī)院內(nèi)部耐藥菌感染的發(fā)生情況，對(duì)多藥耐藥感染病例及早干預(yù)，采取阻斷隔離措施防止耐藥感染院內(nèi)傳播；三級(jí)是自控體系，為實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控人員負(fù)責(zé)，及時(shí)上報(bào)監(jiān)測(cè)結(jié)果，臨床科室負(fù)責(zé)具體控制措施的實(shí)施。

4.2 預(yù)防感染

由于肝硬化患者抵抗力下降，應(yīng)避免勞累，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好口腔和皮膚護(hù)理以預(yù)防腹腔感染。保持病室空氣新鮮、流通，定時(shí)消毒，提高病房?jī)?nèi)空氣潔凈度，減少空氣中致病菌含量，減少患者間接觸，擴(kuò)大床間距離，保持空氣濕度為50%～60%，避免塵土飛揚(yáng)，以預(yù)防上呼吸道感染，避免進(jìn)粗糙、生冷、辛辣食物或不清潔食物。要保持腸道清潔，維護(hù)正常的腸道環(huán)境，抑制腸道菌叢，預(yù)防腸道感染。肝硬化失代償期的患者病情一般原發(fā)病較為危重，并發(fā)癥較多，在綜合治療這些病癥的過(guò)程中，不可避免地進(jìn)行各種侵襲性操作，如氣管切開(kāi)或插管、深靜脈插管、人工機(jī)械輔助呼吸、胃飼管、腹腔穿刺、導(dǎo)尿、靜脈穿刺、吸氧及腹水回輸，產(chǎn)生耐藥菌株、削弱機(jī)體防御、產(chǎn)生藥物毒副作用和二重感染等，而加重原有病情。因此，在操作中嚴(yán)格執(zhí)行消毒制度，加強(qiáng)無(wú)菌觀念，應(yīng)減少不必要的侵襲性操作。

4.3 重視醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生

洗手用具帶來(lái)的污染不容忽視[3]。完善洗手設(shè)施，每個(gè)單元和緩沖區(qū)水龍頭安裝感應(yīng)式和肘碰式開(kāi)關(guān)，配有洗手液及干手設(shè)施，為醫(yī)生提供方便快捷的小包裝快速手消液便于查房時(shí)使用，以提高醫(yī)務(wù)人員洗手和手消毒的依從性。

4.4 合理使用抗菌藥物

合理使用抗菌藥物，積極治療原發(fā)病，提高機(jī)體免疫力，減少侵襲性操作，肝硬化并SBP（自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎）患者機(jī)體免疫能力下降，加之患者長(zhǎng)期臥床，蛋白嚴(yán)重丟失，易導(dǎo)致感染[4]。嚴(yán)格無(wú)菌操作在腹腔放液過(guò)程中，如發(fā)生感染，結(jié)合藥物敏感試驗(yàn)，應(yīng)選用對(duì)細(xì)菌敏感的抗生素，使用抗生素期間應(yīng)注意觀察療效、副作用以及肝、腎功能的變化，選擇性給予廣譜抗生素治療。

4.5 耐藥菌患者管理

隔離是阻斷耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)的最有效的措施之一，根據(jù)病原菌的不同采取不同的隔離措施，如空氣隔離和接觸隔離。單間隔離，房間有隔離標(biāo)識(shí)，提醒醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理操作時(shí)做好自身防護(hù)，同時(shí)注意標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，不要使自已成為感染源，傳染給患者和家人。人員、物品、器械應(yīng)做到三固定，操作時(shí)盡量一次性完成，減少出入次數(shù)，工作中應(yīng)做好手衛(wèi)生。嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進(jìn)行管理，醫(yī)療廢物無(wú)害化處理。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì),肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案[J].中華肝病雜志,2000,8(6):324-329.

[2]梁海軍,崔艷慧,楊道坤,等.肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者優(yōu)勢(shì)菌群及耐藥分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2006,6(10):1898-1899.

[3]葉麗蘭,高曉玲.手衛(wèi)生依從性的干預(yù)措施[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(12):1754.

[4]單雪蓮,仲冬梅,毛鑫群,等.預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在肝硬化并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(2):158-159.

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1674-4721（2010）10（a）-075-02

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