王亞楠

粘連性腸梗阻是腹部外科手術(shù)后常見并發(fā)癥，非手術(shù)治療后即使暫時緩解，亦常反復(fù)發(fā)作并加重，一直是腹部外科臨床治療中的難題之一。瞿明等報道腹腔鏡下粘連松解術(shù)治療粘連性腸梗阻［1］，由于術(shù)后漿膜面損傷，創(chuàng)面粗糙、滲血及電灼傷等，仍存在再粘連可能。我們采用腹腔鏡下粘連松解術(shù)配合創(chuàng)面或腹腔內(nèi)留置醫(yī)用幾丁糖或透明質(zhì)酸鈉預(yù)防再粘連，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月至2009年10月收治26例粘連性腸梗阻，男15例，女11例。年齡14～72歲，平均年齡45.8歲。全組均有腹部手術(shù)史4月～21年。術(shù)前常規(guī)X線腹部攝片等檢查。確診為單純型粘連型腸梗阻，無腸絞窄現(xiàn)象。既往手術(shù)為闌尾切除術(shù)7例，膽囊切除膽總管探查術(shù)5例，直腸癌根治術(shù)2例，宮外孕輸卵管切除術(shù)4例，卵巢囊腫摘除術(shù)6例，腹外傷小腸破裂修補術(shù)2例。其中4例有2次手術(shù)史，2例有3次以上手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備同開腹手術(shù)。距原切口6～8 cm開放式置入10 mm Trocar，造氣腹，維持壓力為14 mm Hg，置鏡觀察。主操作孔輔助操作孔位置依術(shù)前判斷、腹腔內(nèi)粘連部位及置鏡觀察情況決定，一般3～4個。置入無損傷抓鉗及分離鉗，分離粘連腸管及條索狀物。束帶致梗阻者，鏡下使用電凝鉤或電凝剪切斷或切除束帶，解除壓迫。腸管與腹壁粘連成角、腸管網(wǎng)膜與腹壁片狀粘連及腸管之間的粘連，使用分離鉗、分離剪或使用吸引器頭水沖分離。先疏松，后致密，先易后難。必要時可將壁層腹膜切掉以防腸管損傷。術(shù)中損傷腸管漿肌層，用4-0#可吸收線間斷縫合修補。充分止血后，分離面均勻涂抹醫(yī)用幾丁糖或透明質(zhì)酸鈉3～5支，再用移動性良好、光滑大網(wǎng)膜間隔覆蓋。廣泛致密粘連者中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時間，出血量，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，肛門排氣時間，過敏反應(yīng)，遠期療效。

2 結(jié)果

22例腹腔鏡下成功實施粘連松解，配合留置醫(yī)用幾丁糖或透明質(zhì)酸鈉，4例因粘連廣泛致密中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。手術(shù)時間70～140 min，平均80 min;術(shù)中出血量約30～70 ml，平均45.8 ml。22例均于術(shù)后12～24 h下床活動，術(shù)后10～30 h肛門排氣，胃腸功能恢復(fù)并進流食，無留置藥物過敏現(xiàn)象。3例患者術(shù)后需使用鎮(zhèn)痛藥，4例術(shù)后第1天發(fā)熱，最高體溫38.9℃，物理降溫后緩解。無腸穿孔及腸漏等并發(fā)癥發(fā)生。平均術(shù)后住院時間為5 d，隨訪4～24個月全部病例未出現(xiàn)梗阻復(fù)發(fā)癥狀。

3 討論

腹部手術(shù)后約88%的患者發(fā)生腹腔內(nèi)粘連，僅約5%出現(xiàn)粘連性腸梗阻［2］。腹內(nèi)細菌存留，腸道內(nèi)菌群活動，組織缺血，異物顆粒遺留，創(chuàng)面滲血及腹膜炎癥反應(yīng)等因素與粘連形成有關(guān)。應(yīng)用腹腔鏡治療粘連性腸梗阻常有如下優(yōu)勢:①可早期明確診斷，直視探查腹腔內(nèi)粘連部位，范圍及程度，避免延誤手術(shù)時機;②創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后疼痛輕，可及早下床活動，促進腸蠕動恢復(fù)，降低再粘連機率;③中轉(zhuǎn)開腹也便于手術(shù)切口的選擇，減少腹內(nèi)腸管的損傷。

腹腔鏡下粘連松解術(shù)，首先第一穿刺孔的選擇非常重要，是手術(shù)成功的關(guān)鍵，原則上應(yīng)距原切口6 cm以上，采用直視法開放式置入套管針，也可用左季肋部腋前線第9肋間穿刺，此位置極少粘連。余操作孔位置應(yīng)根據(jù)腹內(nèi)探查情況及術(shù)中需要來確定，以方便手術(shù)操作為原則。其次應(yīng)先分離腸管與腹壁的粘連，為下一步操作創(chuàng)造盡可能大的空間。重點觀察處理原腹壁切口瘢痕下的粘連，操作需輕柔、仔細，疏松粘連可用吸引器頭端邊沖洗邊逐漸分離，慎用單極電凝，以免灼傷腸管壁。分離腸管與腹壁粘連時，寧可切下一塊瘢痕組織周圍的壁層腹膜，也要盡可能保持腸管壁的完整性。邊分離，邊檢查，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管破裂，即時行鏡下修補，以防繼發(fā)穿孔。若遇多處廣泛致密粘連應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹。有關(guān)分離粘連時避免誤傷腸管、腹內(nèi)臟器及大血管的原則［3］是:①粘連組織應(yīng)有張力，需分辨清粘連處的腹內(nèi)臟器及血管等解剖結(jié)構(gòu);②粘連處的小血管多位于結(jié)合點處而非中心位置;③術(shù)者應(yīng)盡量縮小剝離操作的范圍，避免難以預(yù)料的出血及血腫形成，避免損傷周圍腸管;④宜用剪刀分離且只能在顯露清楚后進行;⑤在分離任何粘連前，應(yīng)先辯清血管予以電凝，然后根據(jù)術(shù)者習(xí)慣選用鈦夾、縫線或超聲刀。

腹腔鏡下粘連松解術(shù)雖有較多優(yōu)點，但鏡下操作不能完全替代開腹手術(shù)，其適應(yīng)范圍尚有一定局限性，多適應(yīng)于有1～2次手術(shù)史的單純型梗阻，腹脹較輕者;經(jīng)保守治療雖有排便排氣，但梗阻癥狀反復(fù)發(fā)作或有局限性包塊，固定在腹部某一部位者［4］。手術(shù)時機的選擇，原則上應(yīng)在原手術(shù)6個月以上，粘連穩(wěn)定期、梗阻非急性期內(nèi)進行。此時粘連形成充分、穩(wěn)定，腹腔內(nèi)腸管腫脹輕，操作空間大，便于手術(shù)操作。筆者認(rèn)為手術(shù)適應(yīng)證主要有:①單純性粘連性腸梗阻;②腹疼呈間歇性，輕中度腹脹，腹部平片示腸管輕中度擴張，液平在3個以內(nèi);③非手術(shù)治療已排便排氣，但牽拉痛腹脹不緩解;④既往1～2次手術(shù)史，預(yù)計腹內(nèi)粘連局限者;⑤間斷發(fā)作的不完全性腸梗阻。對于急性發(fā)作的嚴(yán)重腹脹，全身情況差，疑有腸絞窄，不能耐受氣腹或伴發(fā)嚴(yán)重心肺疾病及鏡下探查見粘連廣泛致密者應(yīng)列為手術(shù)禁忌。

由于粘連松解術(shù)后創(chuàng)面粗糙、滲血或有漿膜面損傷的存在，醫(yī)用幾丁糖或透明質(zhì)酸鈉，應(yīng)用于腹部外科、婦產(chǎn)科手術(shù)中證實能有效防止或減少創(chuàng)面出血和滲出，可預(yù)防組織粘連，減少術(shù)后并發(fā)癥。腹腔鏡下粘連松解術(shù)后，經(jīng)腹壁長針穿刺或經(jīng)專用導(dǎo)管，均勻涂抹醫(yī)用幾丁糖或透明質(zhì)酸鈉于分離后的裸露面，或直接注入腹腔內(nèi)，起到粘合和封閉作用。同時選用移動度良好，光滑的大網(wǎng)膜組織有效分隔覆蓋，均可有效減少術(shù)后再粘連。本組患者術(shù)后隨訪4～24個月，均未出現(xiàn)粘連性腸梗阻癥狀的復(fù)發(fā)。因此，腹腔鏡下腸粘連松解配合應(yīng)用醫(yī)用幾丁糖或透明質(zhì)酸鈉應(yīng)為較理想的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］瞿明，鐘林堅，劉德梁.腹腔鏡在腸粘連松解術(shù)的應(yīng)用.腹腔鏡外科雜志，2006，11(6):495-497.

［2］吳志明，婁建平，孟興成，等.腹腔鏡與開腹腸粘連松解術(shù)的對比研究.中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4(1):41-42.

［3］胡三元.腹腔鏡外科學(xué).山東科學(xué)技術(shù)出版社，2006:57.

［4］許軍，白雪巍，方登華，等.腹腔鏡治療粘連性腸梗阻的體會.中華胃腸外科雜志，2004，7(1):70-71.