何松照

在我國(guó)，腦血管疾病的發(fā)病率、病死率已躍居第二位，而致殘率位居首位，尤其動(dòng)脈硬化性腦梗死占所有腦血管病的60% ～80% ，是腦血管病的主要致殘和死亡原因之一［1］。為探討腦梗死患者的主要危險(xiǎn)因素并通過(guò)積極有效的干預(yù)減少其發(fā)病率，降低致殘率，提高患者的生存質(zhì)量，我們總結(jié)了2007年1月至12月378例腦梗死患者的臨床資料，對(duì)其發(fā)病特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 378例腦梗死患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦血管病分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男236例，女142例;年齡32～89歲，平均61.2歲。

1.2 方法 對(duì)經(jīng)腦CT確診的378例腦梗死患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分析與腦梗死患者發(fā)病有關(guān)的因素，包括①高血壓史;②心臟病;③高脂血癥;④糖尿病;⑤吸煙;⑥卒中史;⑦TIA。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 男性多于女性，男女發(fā)病比例為1.67:1。發(fā)病年齡32～89歲，平均61.2歲，＜50歲28例(7.4%)，50～59歲38例(10.05%)，60～69歲127例(33.60%)，70～79歲157例(41.53%)，80歲以上28例(7.41%)，年老者發(fā)病率高，60歲以上者發(fā)病率達(dá)82.54%。說(shuō)明腦梗死的發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)。

2.2 發(fā)病危險(xiǎn)因素 在378例腦梗死病例中，高血壓病史269例(71.16%)，糖尿病164例(43.33%)，高脂血癥153例(40.72%)，心臟 病 114例 (30.16%)，吸 煙 108例(28.57%)，卒中史 78 例(20.63%)，TIA 74 例(19.56%)。以上結(jié)果顯示，發(fā)病危險(xiǎn)因素以高血壓病為主，其次為高脂血癥、糖尿病，心臟病、吸煙、卒中史及TIA。

2.3 病變部位 本組病例均進(jìn)行腦CT檢查確診，腦梗死部位大多為基底節(jié)區(qū)，其次為腦室旁、腦葉、多發(fā)性梗死，其中腔隙性腦梗死169例。

3 討論

腦梗死發(fā)病的危險(xiǎn)因素非常復(fù)雜，國(guó)內(nèi)外經(jīng)大量研究確認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病、TIA、高脂血癥、遺傳家族史等均為腦梗死發(fā)病危險(xiǎn)因素，但上述因素在腦梗死高危人群中長(zhǎng)期存在并相對(duì)穩(wěn)定，這一點(diǎn)在本次研究中也得到證實(shí)，而腦梗死的發(fā)病多為急性起病，所以?xún)H用這些因素尚無(wú)法對(duì)其急性起病作出合理解釋。因此認(rèn)為腦梗死的發(fā)病是在眾多危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，受到某些因素誘導(dǎo)而發(fā)生的。因而探討腦梗死急性起病的觸發(fā)因素對(duì)于該疾病的有效預(yù)防控制及降低其危害性具有重要意義。

本組資料顯示，腦梗死的發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，60歲以上者發(fā)病率明顯提高，最高發(fā)病年齡組為60～79歲，且男性明顯多于女性，男性高出女性75% 。

關(guān)于腦梗死危險(xiǎn)因素的各類(lèi)研究國(guó)內(nèi)外已有大量報(bào)道，這些危險(xiǎn)因素主要包括:55歲以上高齡人群、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦卒中家族史等［2］，其中高血壓是最重要的腦卒中危險(xiǎn)因素。不論年齡和性別以及何種卒中類(lèi)型，血壓與卒中的發(fā)生均成正相關(guān)關(guān)系［3］。其主要原因包括腦部和軀體兩大因素，腦部因素主要是血管狹窄沒(méi)有再通、血栓進(jìn)展或再形成、血管或側(cè)支血管阻塞，腦組織水腫、出血、再灌注損傷、高齡、頸內(nèi)動(dòng)脈兩支梗死或再閉塞、反復(fù)栓塞、癲癇等引起梗死面積擴(kuò)大、缺血半暗帶擴(kuò)展、周?chē)窠?jīng)細(xì)胞死亡、梗死后出血等;腦外因素主要為高糖血癥或糖尿病、高血壓或低血壓、心肺疾病、水電解質(zhì)極酸堿平衡紊亂、全身感染、高黏血癥、藥物影響等。

分析本組各危險(xiǎn)因素對(duì)腦梗死發(fā)生的影響大小依次為:高血壓病史、糖尿病、高脂血癥、心臟病、糖尿病、吸煙、卒中史、TIA，這些均為腦梗死的主要危險(xiǎn)因素。

高血壓是公認(rèn)的腦血管病最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高血壓通過(guò)不同的機(jī)制影響腦部血管:直接作用于腦基底部穿通動(dòng)脈及基底動(dòng)脈的旁中央支，使血管發(fā)生透明脂肪樣變，致微梗死或動(dòng)脈瘤形成，機(jī)械刺激和損傷大血管或較大血管的內(nèi)皮細(xì)胞，致動(dòng)脈壁粥樣硬化斑形成［4］。高脂血癥可使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血小板粘附于血管壁易形成血栓;同時(shí)過(guò)氧化脂質(zhì)還可影響前列腺素和凝血因子的活性，促使血栓形成:高三酰甘油血癥、高纖維蛋白原使血流緩慢，血粘度增加，使血栓更易形成。

糖尿病能導(dǎo)致或加重腦梗死已被多數(shù)學(xué)者認(rèn)可。腦梗死急性期可因應(yīng)激反應(yīng)而使血糖升高，高血糖及腦組織缺血缺氧，增加無(wú)氧酵解，酸性產(chǎn)物堆積，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外酸中毒.反過(guò)來(lái)加重局部腦組織缺血、水腫、壞死，導(dǎo)致惡性循環(huán)。血糖升高尤其是高滲狀態(tài)對(duì)腦梗死影更大，長(zhǎng)期糖尿病使腦血管彌漫性改變，動(dòng)脈彈性降低，血流灌注減少，同時(shí)高血糖癥易出現(xiàn)血漿黏度改變，纖維蛋白原增加，紅細(xì)胞變形能力減退都將影響到腦微循環(huán)灌注，使腦梗死加重。

動(dòng)脈粥樣硬化是心腦血管病發(fā)生的主要病理基礎(chǔ)，而脂質(zhì)代謝異常又是動(dòng)脈粥樣硬化主要因素之一。本組資料顯示心臟病是另一重要的危險(xiǎn)因素。凡合并有心功能不全的患者，如充血性心力衰竭、冠心病、急性心肌梗死、心臟瓣膜病、心房顫動(dòng)以及心電圖示左心肥厚或勞損，無(wú)論有無(wú)癥狀發(fā)生，腦血管病發(fā)病的危險(xiǎn)都兩倍于心功能正常的人。心腦損傷的共同機(jī)制可能是心輸出量的下降導(dǎo)致了腦灌流量不足，心臟附壁血栓脫落阻塞了腦血管;腦血管與心血管的動(dòng)脈硬化性改變呈平行發(fā)展。糖尿病高血糖易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化和小動(dòng)脈硬化，廣泛小血管內(nèi)皮細(xì)胞增生管腔狹窄，血管壁脂肪和多糖物質(zhì)沉積［4］。吸煙導(dǎo)致腦血管病的機(jī)制是加速動(dòng)脈硬化，刺激血小板聚集和減少腦血流量。首次腦血管病后再次復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)是非腦血管患者人群的5倍，足以見(jiàn)卒中史在腦梗死中的地位。TIA是腦血管病的先知因素，TIA后腦血管病發(fā)病率為10% ，死于腦血管病者占16%［4］。

根據(jù)腦CT檢查發(fā)現(xiàn)，腦梗死的好發(fā)部位為基底節(jié)區(qū)，其次為腦室旁、腦葉及多發(fā)性梗死?；坠?jié)區(qū)易發(fā)腦梗死有其結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，在正常情況下，基底節(jié)區(qū)腦血流體積是最小的，但腦血流量/腦血流體積比高于皮層，說(shuō)明基底節(jié)區(qū)在正常情況下灌注壓很高，易導(dǎo)致血管硬化或阻塞，特別是在老年及高血壓的情況下。

總之.探討各種危險(xiǎn)因素對(duì)腦梗死發(fā)生的影響以及腦梗死發(fā)生后有關(guān)危險(xiǎn)因素的變化，對(duì)預(yù)防腦梗死的發(fā)生和改變腦梗死患者的預(yù)后均有重要的臨床價(jià)值。有人認(rèn)為同時(shí)有高血壓、異常肥胖、血漿纖維蛋白原增高及父母中有一人死于腦卒中者，可明確預(yù)告腦卒中的危險(xiǎn)性［5］。預(yù)防腦梗死的關(guān)鍵是準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)和對(duì)這些危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效的控制。

［1］李忠.缺血性腦血管疾病.北京科學(xué)技術(shù)出版社，2003:2-3.

［2］劉小蘭，張仲華，楊符旃，等.老年性腦梗死的臨床分析.中國(guó)綜合臨床，2002，18(5):427-428.

［3］張映琦，周華東，陳晏娥.100例腦梗死患者的危險(xiǎn)因素分析.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2001，9(4):155-156.

［4］郭國(guó)際.腦脊髓血管病基礎(chǔ)與臨床.科學(xué)出版社，2003:2.

［5］胡維銘，王維治.神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)生699問(wèn).北京醫(yī)科大學(xué)·中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1998:397.