王玉紅，張傳紅

（江蘇省鎮(zhèn)江市中醫(yī)院腫瘤科，江蘇鎮(zhèn)江 212003）

右鎖骨下靜脈置管術在腫瘤患者的應用體會

王玉紅，張傳紅

（江蘇省鎮(zhèn)江市中醫(yī)院腫瘤科，江蘇鎮(zhèn)江 212003）

目的：探討右鎖骨下靜脈置管術的臨床應用，以給腫瘤患者的治療和危重患者的搶救提供安全、便捷的給藥途徑。方法：對52例腫瘤患者行右鎖骨下靜脈置管。結果：穿刺一次成功46例，兩次成功4例，2例經右鎖骨下靜脈置管失敗改為股靜脈置管。其中有2例穿刺成功者后因肺癌上腔靜脈綜合征加重上腔靜脈負擔改為股靜脈置管。結論：在腫瘤患者的長期持續(xù)治療中，化療藥損傷血管引起靜脈炎、血管硬化、反復多次淺靜脈穿刺的不適等給治療帶來困難，也給患者帶來痛苦，中心靜脈置管建立快，管腔粗，血流速度相對快，較少發(fā)生刺激性靜脈炎，尤其適合腫瘤患者長期持續(xù)的臨床治療。

右鎖骨下靜脈；靜脈置管；腫瘤

腫瘤患者外周血管經前期手術、化療、放療以及長期補液等治療后，多有靜脈炎、血管硬化等，晚期腫瘤患者及腫瘤化療患者外周靜脈補液多有困難。2009年7月～2010年3月，本科開展了右鎖骨下靜脈穿刺留置中心靜脈導管作為靜脈途徑，探討腫瘤患者理想的輸液方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科2009年7月～2010年3月腫瘤患者行右鎖骨下靜脈置管52例，年齡37～85歲，男39例，女13例。

1.2 方法

患者去枕平臥位，兩肩胛區(qū)墊一薄枕，頭轉向左側，充分暴露右側鎖骨，取右鎖骨中、內1/3處下方1～2 cm處穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾后，術者戴無菌手套，以5%利多卡因局部麻醉后，用抽取少許肝素液的中央靜脈穿刺導管穿刺，進針方向對準喉結，沿右鎖骨下入針，進針3～5 cm，若注射器中有靜脈血進入，提示針進入靜脈，沿中央靜脈穿刺導管進入導絲入皮下約15 cm，注意動作輕柔，退出中央靜脈穿刺導管，再沿導絲插入置管約15 cm，拔出導絲，排出空氣抽回血檢查，置管末端接肝素帽后用1%肝素液2 ml封管。局部以縫線外固定，消毒待干后外敷透明輔料固定。詳細向患者交代注意事項，并觀察患者有無胸悶、氣短、疼痛等不適反應，必要時行X線確定置管位置以及排除氣胸。

2 結果

穿刺一次成功46例，兩次成功4例，2例經右鎖骨下靜脈置管失敗改為股靜脈置管。其中有2例穿刺成功者后因肺癌上腔靜脈綜合征加重上腔靜脈負擔改為股靜脈置管。未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。置管時間3～69 d，平均27 d。52例患者建立了可靠的靜脈通道，確保了藥物和營養(yǎng)物質的使用，減輕了患者反復穿刺的痛苦。

3 并發(fā)癥及其防治

深靜脈置管的成敗與操作者的技術、操作熟練程度、操作經驗、患者體型、患者配合程度以及穿刺導管的質量有很大關系。

3.1 氣胸

由于解剖部位的特殊性，或由于腫瘤占位導致右上肺代償，或肺氣腫，穿刺時刺破肺尖。患者臨床表現(xiàn)為胸悶氣急，胸片可證實。為防止氣胸的發(fā)生，穿刺前應熟悉患者胸部情況，熟練掌握解剖位置[1]。一旦出現(xiàn)氣胸，根據(jù)肺壓縮情況給予處理。該52例患者未出現(xiàn)1例氣胸，其中有5例肥胖患者胸部皮下組織和肌肉隆起，進針角度陡，穿刺困難易引起氣胸，將所選穿刺點向右向下各移1 cm，有效防止了誤入胸腔。

3.2 穿刺異位

包括血管外異位和血管內異位。血管外異位可通過穿刺后或每次輸液前檢查導管回抽血是否順利來確定。血管內異位，由于鎖骨下靜脈與同側頸內靜脈匯合后注入上腔靜脈，穿刺時出現(xiàn)導絲上行入頸內靜脈，52例患者中4例穿刺的患者訴置管后右耳不適，術后拍頸胸部X線片，置管方向異位于同側頸內靜脈，在數(shù)字化胃腸機下行親水性導絲引導改道成功置管。這種異位與靜脈角的發(fā)育相關。其他血管內異位暫未出現(xiàn)[2]。

3.3 感染

由于腫瘤化療患者白細胞減少和免疫低下以及晚期腫瘤患者免疫低下，增加了感染機會。首先操作者要嚴格無菌操作，加強置管術后護理，每天觀察穿刺部位有無紅腫，觀察患者體溫，必要時拔管處理，并做管周皮膚和管尖部位或血細菌培養(yǎng)以及相應抗菌處理。該52例患者未發(fā)現(xiàn)1例穿刺部位紅腫化膿。

3.4 導管脫落

由于穿刺成功后均用縫線外固定，故發(fā)生概率很小，其中有1例置管時間長，縫線脫落，因及時發(fā)現(xiàn)，重新縫合未出現(xiàn)導管脫落。

3.5 導管堵塞

多數(shù)腫瘤患者或晚期腫瘤患者長期臥床，血液呈高凝狀態(tài)；以及長期輸液及化療對血管壁的損傷等因素易形成血栓導致導管堵塞。由于鎖骨下靜脈血流速度快，相對形成血栓概率小，52例患者只有1例出現(xiàn)導管堵塞，后用含肝素液的0.9%NaCl溶液通管回抽后導管再通。

4 討論

Aubaniac等人于1952年率先提出鎖骨下途徑行鎖骨下靜脈穿刺的方法[3]，該置管易于固定，不影響患者頸部和四肢活動，在急危重癥患者和腫瘤患者中得到廣泛應用。中心靜脈置管建立快，管腔粗，血流速度相對快，較少發(fā)生刺激性靜脈炎，尤其適合腫瘤患者長期持續(xù)的臨床治療。與其他路徑相比較，鎖骨下靜脈置管因置管后固定，換藥和護理比較方便，不影響肢體活動，患者不適反應小易被接受。但該操作是一種有創(chuàng)操作，穿刺技術要求較高，操作不當易引起并發(fā)癥或操作失敗[4]。為減少置管并發(fā)癥，置管前應對患者進行綜合評估，與其簽署知情同意書，加強醫(yī)患、醫(yī)護溝通。在實踐中筆者體會如下：穿刺前，加強溝通，患者盡量配合擺好體位，穿刺定位準確，為避免氣胸，盡量選用胸廓平行進針，穿刺針刺入皮膚后壓低針尾使穿刺針緊貼鎖骨下緣。為避免穿刺針異位入頸內靜脈引起輸液后耳部或咽部不適等，穿刺針的斜面向心性，若由于靜脈角的角度誤入頸內靜脈，因置管與血流方向相對，易出現(xiàn)導管堵塞，盡量行置管改道處理。對于瘦小患者，置管深度相對減少，以免置管入右心出現(xiàn)心律失?；虼唐菩呐K。操作過程中要嚴格無菌操作以及加強置管術后護理[5]。

[1]王俊梅.489例鎖骨下靜脈置管的護理措施[J].中國醫(yī)藥導報,2010,7(9):94,97.

[2]羅輝遇,黎勝駒,謝長江,等.鎖骨下靜脈置管異位相關因素分析[J].臨床誤診誤治,2009,3(22):7-8.

[3]石中梁,譚秀娟.麻醉解剖學[M].上海:上?？茖W技術文獻出版社,1999:55.

[4]馬志敏,陸曉華.鎖骨下靜脈置管術失敗原因分析及對策[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2005,6(7):56-57.

[5]陶重燕,顧慧,徐仕玲.1091例腫瘤患者深靜脈置管術化療的應用經驗[J].臨床腫瘤學雜志,1999,6(4):53-54.

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1674-4721（2010）10（a）-178-02

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