彭陟燚，鄧大坪，高 慶

(成都市郫縣中醫(yī)醫(yī)院骨科，四川郫縣 611730)

由于高能量創(chuàng)傷，特別是交通事故的增加，股骨遠(yuǎn)端骨折患者在增多，選擇內(nèi)固定方式對(duì)于降低病殘率，最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能非常重要。2006年10月~2009年5月，筆者應(yīng)用AO微創(chuàng)內(nèi)固定鎖定鋼板治療股骨遠(yuǎn)端骨折21例，取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組21例股骨遠(yuǎn)端骨折患者中，男16例，女5例，年齡22～56歲，平均39.8歲。受傷機(jī)制：車禍傷17例，重物砸傷3例，擊打傷1例。按AO分型，33-A型14例（A16例，A25例，A33例），33-C 型 7例（C14例，C22例，C31例）。全部使用微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（less invasive stabilization system,LISS）手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

患者硬膜外麻醉后上止血帶，仰臥位，術(shù)野消毒鋪巾，根據(jù)骨折類型選擇在“C”型臂X線機(jī)監(jiān)視下閉合復(fù)位或者小切口切開復(fù)位。“C”型臂X線機(jī)監(jiān)視下閉合復(fù)位，可分別于骨折遠(yuǎn)、近端從前向后鉆入1枚斯氏針或外固定用長螺釘以利于把持、調(diào)整角度和維持復(fù)位；小切口切開復(fù)位盡量以撬撥的方式復(fù)位，避免傷及骨膜。復(fù)位滿意后，取股骨外髁稍帶弧形的縱切口，長約5 cm。選擇合適的LISS鋼板，手持操作手柄，肌肉下骨膜外向股骨近端插入，注意確認(rèn)鋼板在骨膜外緊貼骨干前行，至正側(cè)位透視下示復(fù)位及鋼板位置滿意后，助手維持復(fù)位，經(jīng)鎖定鋼板近端的臨時(shí)固定孔鉆入克氏針，然后再骨折近端和遠(yuǎn)端分別經(jīng)導(dǎo)向孔經(jīng)皮擰入鎖定螺釘固定。本組所有患者均未植骨。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～5 d。術(shù)后1 d開始行股四頭肌主動(dòng)收縮訓(xùn)練，術(shù)后3 d開始行被動(dòng)功能鍛煉。分別于術(shù)后1、6、12周復(fù)查X線片，根據(jù)骨折愈合情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢部分至完全負(fù)重功能鍛煉。一般6～8周開始部分負(fù)重。對(duì)于嚴(yán)重粉碎骨折者，適當(dāng)延長不負(fù)重時(shí)間或減少負(fù)重量。當(dāng)患肢開始負(fù)重功能鍛煉后，應(yīng)再攝股骨正側(cè)位片，了解骨折固定情況及有無骨折端不穩(wěn)定。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

骨折臨床愈合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：下肢能完全負(fù)重，X線片示有連續(xù)骨痂形成或骨折線模糊。根據(jù)HSS評(píng)分系統(tǒng)[1]，對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)（優(yōu)為85～100分；良為70～84分；可為60～69分；差為＜60 分）。

2 結(jié)果

本組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間4～22個(gè)月，平均9.4個(gè)月。術(shù)中均未輸血、植骨，術(shù)后均未使用石膏外固定。傷口均一期愈合，無一例發(fā)生術(shù)后感染、骨折再移位或成角畸形。骨折臨床愈合時(shí)間為15.8（13～18）周。無一例發(fā)生骨折延遲愈合、不愈合或畸形愈合等現(xiàn)象。本組患者膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分平均88.6（71～95）分，其中優(yōu)15例，良6例。各患肢功能均恢復(fù)良好。

3 討論

3.1 微創(chuàng)鎖定鋼板的優(yōu)、缺點(diǎn)

目前學(xué)者們認(rèn)為骨折治療原則應(yīng)由以往強(qiáng)調(diào)骨折的精確復(fù)位與堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定轉(zhuǎn)變?yōu)楸M可能地保護(hù)創(chuàng)傷后骨骼與軟組織的生物學(xué)特性，包括精細(xì)的操作與彈性固定以刺激骨痂形成；除關(guān)節(jié)內(nèi)骨折外，不必刻意追求精確地復(fù)位[2]。生物接骨板技術(shù)和交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)即是該原則的體現(xiàn)。LISS鋼板是通過微創(chuàng)方法治療涉及關(guān)節(jié)、干骺端復(fù)雜性骨折的新型內(nèi)固定系統(tǒng)，它汲取了生物接骨板和交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)于一身，是兩者特點(diǎn)的有機(jī)結(jié)合[3]。LISS鋼板也是經(jīng)皮微創(chuàng)接骨術(shù)（minimally invasive percutaneous osteosynthesis,MIPO）理念[4]的充分體現(xiàn)。

微創(chuàng)鎖定鋼板的特點(diǎn)：①內(nèi)固定板利于閉合插入，通道位于肌肉下骨膜外，不剝離骨膜，對(duì)骨骼的血運(yùn)影響小，軟組織損傷小，術(shù)后反應(yīng)輕，骨折愈合快[5]。②解剖形設(shè)計(jì)。③釘板鎖定機(jī)制，無須板與骨骼緊貼即可獲得穩(wěn)定，達(dá)到內(nèi)置外固定器的效果，減少由于釘?shù)臄[動(dòng)以及加壓而造成復(fù)位丟失的可能性，保存了板與骨骼之間的血供[6]。

本組患者術(shù)中均未輸血、植骨，術(shù)后均未使用石膏外固定。傷口均一期愈合，無一例發(fā)生術(shù)后感染、骨折再移位或成角畸形。骨折臨床愈合時(shí)間15.8（13～18）周。因此，微創(chuàng)鎖定鋼板系統(tǒng)與普通鋼板相比具有創(chuàng)傷小，骨折愈合快，固定可靠，術(shù)后感染率低，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但該系統(tǒng)也存在不足，即技術(shù)要求高，需“C”型臂X線機(jī)鋪助，價(jià)格較貴等。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證的選擇

LISS系統(tǒng)對(duì)于股骨遠(yuǎn)端骨折，特別是粉碎性骨折的治療具有優(yōu)勢。本組患者中，按AO分型，包含了33-A型和33-C型中的所有類型骨折，均取得了良好的療效。對(duì)于嚴(yán)重的開放性骨折，筆者首選外固定支架治療。在骨折復(fù)位方法中，對(duì)于33-A型骨折多采用“C”型臂X線機(jī)監(jiān)視下閉合復(fù)位，對(duì)于33-C型骨折多采用小切口切開復(fù)位。

3.3 注意事項(xiàng)

①保證手術(shù)成功的基礎(chǔ)是良好的復(fù)位，涉及關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折要求達(dá)到解剖復(fù)位，不涉及關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折雖不要求達(dá)到解剖復(fù)位，但良好的復(fù)位有利于可靠的內(nèi)固定，并使其后的操作變得容易。②LISS鋼板的位置非常重要，插入鋼板時(shí)要確保在骨干側(cè)方的中間位置，已達(dá)到固定的牢靠，尤其使用較長的鋼板時(shí)更應(yīng)如此。因此，在鎖定前必須行“C”型臂X線標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位透視。③避免損傷重要的血管和神經(jīng)，遠(yuǎn)端置釘時(shí)有損傷血管神經(jīng)的可能，故切開皮膚后須鈍性分離。④在骨干部分使用4枚以上的皮質(zhì)鎖定螺釘，能達(dá)到滿意的固定強(qiáng)度[7]。

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