張會(huì)斌，張 勇，李華麗，王 娟

1)商水縣人民醫(yī)院放射科 商水466100 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科鄭州450052

在鞍區(qū)占位性病變中，垂體大腺瘤最為多見(jiàn)。MRI因不受顱底骨質(zhì)影響，對(duì)軟組織分辨率高，且可以多方位、多參數(shù)成像，是目前顯示鞍區(qū)結(jié)構(gòu)的最佳方法。該研究旨在探討快速動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI對(duì)無(wú)功能垂體大腺瘤的診斷價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年5月至2009年8月商水縣人民醫(yī)院收治的經(jīng)手術(shù)病理及術(shù)后免疫組織化學(xué)證實(shí)為無(wú)功能垂體大腺瘤患者31例，其中男17例，女14例;年齡30～69歲，中位年齡45歲，其中40～60歲者21例(68%)。25例有頭暈、頭痛，20例有視力下降、視物模糊，17例上述幾種癥狀皆有。4例表現(xiàn)為性功能下降，2例月經(jīng)紊亂，1例甲狀腺功能下降;所有患者垂體前葉激素水平均無(wú)升高。

1.2 MRI檢查方法 使用德國(guó) Siemens 3.0 Trio Tim I-class MRI掃描儀，采用標(biāo)準(zhǔn)頭顱線圈。所有病例均先行常規(guī)頭顱橫斷位平掃T1WI、T2WI;隨后進(jìn)行鞍區(qū)局部矢狀位和冠狀位薄層掃描;最后行鞍區(qū)局部冠狀位動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。常規(guī)頭顱橫斷位fl2d T1WI(TR/TE 260/2.5 ms)和 TSE T2WI(TR/TE 3 800/93 ms);層厚5 mm;矩陣256×195;視野190 mm×230 mm。鞍區(qū)局部薄層掃描T1WI TR 330 ms，TE 7.6 ms，層厚3.0 mm，層距0.3 mm，視野 185 mm×240 mm，矩陣256×148。冠狀位掃描平面與鞍底垂直。釓對(duì)比劑注射劑量0.1 mmol/kg，經(jīng)肘靜脈注入，注射速度2.5 mL/s，邊注射邊掃描，共掃6期，每期26 s。緊接著均行TSE序列的軸狀位、矢狀位和冠狀位延遲掃描。

1.3 MRI動(dòng)態(tài)曲線的繪制和分類 根據(jù)垂體大腺瘤的形態(tài)和部位特點(diǎn)，選擇冠狀位圖像作為信號(hào)測(cè)量的基本位置。在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)早期選擇瘤體強(qiáng)化相對(duì)較均勻部分設(shè)置感興趣區(qū)(regions of interest，ROI)，大小為20～30個(gè)像素，曲線自動(dòng)繪出。時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(signal intensity-time curve，SI-TC)形態(tài)分型:Ⅰ型曲線即單向型，整個(gè)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)過(guò)程中曲線持續(xù)上升，未見(jiàn)峰值;Ⅱ型曲線即平臺(tái)型，增強(qiáng)峰值在45～60 s內(nèi)出現(xiàn)，以后維持平坦;Ⅲ型曲線即流出型，增強(qiáng)峰值在30 s左右出現(xiàn)，以后逐漸下降。

1.4 結(jié)果 31例無(wú)功能垂體大腺瘤患者的SI-TC呈單向型(Ⅰ型)2例(6.5%)，平臺(tái)型(Ⅱ型)29例(93.5%)，流出型(Ⅲ型)1 例(3.2%)。SI-TC 呈平臺(tái)型的瘤體最大徑在1.9～4.9 cm之間，平掃T1WI和T2WI序列上信號(hào)較均勻，邊界清楚，向鞍上方向生長(zhǎng)，其中21例均呈垂體大腺瘤的典型表現(xiàn)“雪人征”，周圍結(jié)構(gòu)以被推壓為主，3例包繞頸內(nèi)動(dòng)脈。1例單向型SI-TC患者的瘤體體積較小，瘤體最大徑為1.1 cm，邊界清楚，內(nèi)信號(hào)較均勻;另1例則表現(xiàn)為“雪人征”。1例流出型SI-TC患者的瘤體體積較大，最大徑為4.8 cm，平掃時(shí)信號(hào)稍不均勻，腫瘤呈侵襲性生長(zhǎng)，鞍內(nèi)、鞍上及鞍下均有腫瘤組織，與周圍結(jié)構(gòu)分界不清，包繞雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈。

2 討論

無(wú)功能垂體大腺瘤是指臨床和內(nèi)分泌檢查均無(wú)垂體前葉激素分泌增高表現(xiàn)的垂體大腺瘤，占垂體大腺瘤的20% ～35%，臨床上無(wú)明顯內(nèi)分泌失調(diào)癥狀，常在下列幾種情況下被發(fā)現(xiàn):①腫瘤產(chǎn)生局部占位效應(yīng)。②不同程度的垂體功能低下癥狀。③因與垂體疾病無(wú)關(guān)的原因行頭顱CT/MRI檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描是一種以快速及超快速成像為基礎(chǔ)、以靜脈注射對(duì)比劑后早期強(qiáng)化血流動(dòng)力學(xué)改變?yōu)闂l件的成像方法。對(duì)比劑首過(guò)期間，主要存在于血管內(nèi)，血管外極少，血管內(nèi)外梯度最大，信號(hào)的變化受擴(kuò)散的影響很小，故能反映組織血管灌注的狀態(tài)，間接反映組織微血管分布情況［1］。一般認(rèn)為，早期強(qiáng)化主要受腫瘤血管生成度影響，晚期強(qiáng)化主要與血管的通透性和血管外間隙有關(guān)［2］。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI圖像既可以進(jìn)行定性分析，又可以進(jìn)行定量分析，這種方法能夠估計(jì)不同組織的血流動(dòng)力學(xué)改變，顯示不同病理組織內(nèi)對(duì)比劑的時(shí)間和空間分布。通過(guò)繪制SI-TC，還可以顯示首過(guò)期間對(duì)比劑的藥代動(dòng)力學(xué)改變［3］。SI-TC是病灶血液灌注和流出等多種因素的綜合反應(yīng)［4］，只有對(duì)病灶進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)變化觀察才能獲得這樣的信息。

正常垂體的血液供應(yīng)在很大程度上決定了垂體瘤的強(qiáng)化方式。Korogi等［5］早在1991年對(duì)垂體大腺瘤進(jìn)行了外科手術(shù)的相關(guān)性研究，認(rèn)為MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)較常規(guī)增強(qiáng)有很多優(yōu)勢(shì)，可以明確腫瘤的大小和生長(zhǎng)方式，冠狀位可見(jiàn)腫瘤與視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈之間的關(guān)系;矢狀位可見(jiàn)腫瘤與鞍底、蝶竇以及腫瘤上端與下丘腦、腦干之間的關(guān)系;還可以明確腫瘤與海綿竇以及頸內(nèi)動(dòng)脈之間的關(guān)系，便于選擇開(kāi)顱的手術(shù)入路。作者則從動(dòng)態(tài)曲線的角度來(lái)分析無(wú)功能垂體大腺瘤的曲線類型，以期求其特征。29例SI-TC呈平臺(tái)型，即在注射對(duì)比劑后強(qiáng)化曲線迅速上升，增強(qiáng)峰值在45～60 s內(nèi)出現(xiàn)，以后維持平坦。這與文獻(xiàn)［6］報(bào)道垂體大腺瘤增強(qiáng)峰值出現(xiàn)在60～90 s內(nèi)稍有差別，這可能是與該組病例的第1期蒙片不參與曲線制作有關(guān)。Yuh等［6］認(rèn)為這種類型的腫瘤可能存在直接的頸內(nèi)動(dòng)脈分支參與供血。結(jié)合平掃M(jìn)RI發(fā)現(xiàn)，該類型的腫瘤多呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，內(nèi)信號(hào)相對(duì)較均勻;對(duì)周圍結(jié)構(gòu)以推壓為主，部分包繞兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈;腫瘤以向鞍內(nèi)及鞍上生長(zhǎng)為主，多呈典型的“雪人征”表現(xiàn)。質(zhì)地柔軟，容易切除，復(fù)發(fā)較少。由于腫瘤均沒(méi)有內(nèi)分泌癥狀，往往因壓迫周圍結(jié)構(gòu)引起相關(guān)癥狀而就診，術(shù)后病理提示腫瘤含血管較豐富，細(xì)胞較大，細(xì)胞間的間隙亦較大。1例SI-TC呈單向型，曲線呈緩慢上升趨勢(shì)，走形相對(duì)較平緩，整個(gè)動(dòng)態(tài)期內(nèi)未見(jiàn)峰值出現(xiàn)。此例病灶體積不大，邊界較清楚，內(nèi)信號(hào)較均勻。還有1例呈流出型，整個(gè)曲線波動(dòng)較大，注射對(duì)比劑后約30 s時(shí)達(dá)峰值，曲線隨即緩慢下降。此例患者瘤體顯示較大，且明顯有周圍侵襲的征象，包繞雙側(cè)海綿竇。瘤體顯示明顯強(qiáng)化，內(nèi)信號(hào)稍欠均勻。

綜上所述，無(wú)功能垂體大腺瘤快速動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線絕大多數(shù)呈平臺(tái)型表現(xiàn)，且呈平臺(tái)型表現(xiàn)的瘤體大多呈典型“雪人征”表現(xiàn)。因此，在日常臨床工作中把MRI常規(guī)表現(xiàn)和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線結(jié)合起來(lái)并互為補(bǔ)充，能夠提供更多的診斷依據(jù)，從而更有效地提高無(wú)功能垂體大腺瘤的檢出率和診斷準(zhǔn)確性。

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