宋玉堂

（吉林省白山市江源區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，吉林白山 134700）

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石164例探討

宋玉堂

（吉林省白山市江源區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，吉林白山 134700）

目的：探討輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效。方法：對(duì)本院164例輸尿管結(jié)石患者進(jìn)行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)。結(jié)果：行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療成功158例（96.34%），6例結(jié)石因液壓灌注壓力高被沖返腎盂內(nèi)，術(shù)后改行體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）治療碎石成功。結(jié)論：輸尿管鏡直視下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石，療效確切、安全，組織損傷小，并發(fā)癥少，可作為輸尿管中段和下段結(jié)石的首選治療方法。

輸尿管結(jié)石；碎石術(shù)；輸尿管鏡

本研究對(duì)本院2007年1月～2009年6月164例行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)（URSL）患者進(jìn)行分析，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2007年1月～2009年6月164例行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)患者，男98例，女66例。年齡18～76歲，平均49.5歲。B型超聲檢查結(jié)石位于輸尿管上段56例，中段結(jié)石28例，下段結(jié)石80例，結(jié)石位于左輸尿管79例，右輸尿管85例。結(jié)石大小范圍為0.4 cm×0.7 cm～0.7 cm×1.6 cm。全組患者均經(jīng)B超、IVP檢查證實(shí)。陽(yáng)性結(jié)石134例，陰性結(jié)石30例，合并輸尿管息肉24例，具有不同程度的輸尿管擴(kuò)張積水。7例患者加用磁共振尿路成像檢查。

1.2 手術(shù)方法

患者取截石位，采用硬膜外麻醉。觀察輸尿管開口位置及形狀，經(jīng)尿道插入輸尿管鏡進(jìn)入膀胱，插入輸尿管導(dǎo)管時(shí)采用直入法或上挑法，旋轉(zhuǎn)側(cè)入法沿輸尿管導(dǎo)管插入輸尿管鏡。當(dāng)輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管后降低注水壓力和速度，在輸尿管導(dǎo)管的引導(dǎo)下輕柔、緩慢進(jìn)鏡，到達(dá)結(jié)石部位后，退出導(dǎo)絲改用碎石探桿氣壓彈道碎石法。結(jié)石盡可能粉碎至探針大小，對(duì)于較小的結(jié)石可直接用輸尿管鉗取出，碎石后較大的碎塊也可分次鉗取出。粉碎后結(jié)石一般直徑小于2～3 mm可自行排出，稍大碎石可以取石鉗取出或夾碎。結(jié)石包裹或合并息肉較多時(shí)，可先鉗取息肉或先行碎石；輸尿管狹窄者，盡量讓較粗段鏡體通過(guò)狹窄處并保留2～3 min。碎石后放置5～6F雙J管，結(jié)石細(xì)小輸尿管無(wú)明顯水腫，無(wú)炎性息肉的可放輸尿管導(dǎo)管外引流。術(shù)后2～4周拔除雙J管[1]。

2 結(jié)果

本組164例，行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療成功158例（96.34%），其中輸尿管上段結(jié)石成功率為78%，中段87%，下段100%，3例輸尿管上段結(jié)石和3例輸尿管中段結(jié)石因液壓灌注壓力高被沖返腎盂內(nèi)，留置雙J管，術(shù)后改行體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）治療碎石成功。13例腎功能不全，術(shù)后1周肌酐、尿素氮均恢復(fù)正常。術(shù)中發(fā)生輸尿管穿孔2例，占1.2%，放置雙J管內(nèi)引流4周后痊愈，無(wú)輸尿管黏膜撕脫、周圍臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后發(fā)生血尿17例，后經(jīng)止血、抗感染后均治愈。

3 討論

氣壓彈道碎石術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于臨床泌尿外科。因其能量轉(zhuǎn)換時(shí)很少產(chǎn)生熱能，且沖擊前后振幅不超過(guò)2 mm，對(duì)黏膜只產(chǎn)生輕微而短暫的損傷，如輕度出血、水腫，但并無(wú)長(zhǎng)期影響。國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院主要用于腔內(nèi)碎石，而在開放手術(shù)中應(yīng)用不多。本組158例手術(shù)順利，結(jié)石取出率為96.34%，無(wú)腎盂、腎盞黏膜撕脫及出血，不僅避免了腎實(shí)質(zhì)廣泛切開，減少了腎實(shí)質(zhì)損傷和出血量，而且明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了手術(shù)難度，術(shù)后復(fù)查，行靜脈腎盂造影均顯影良好，特別是13例腎功能明顯減退者腎功能明顯恢復(fù)。

筆者通過(guò)手術(shù)認(rèn)為進(jìn)鏡成功是整個(gè)手術(shù)的前提條件，而碎石、清理結(jié)石是治療的關(guān)鍵和目的。具體來(lái)說(shuō)有以下體會(huì)：①了解輸尿管解剖生理，在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下協(xié)助進(jìn)鏡，此時(shí)如進(jìn)鏡困難，可插入2根輸尿管導(dǎo)管，在水壓擴(kuò)張的情況下，緩慢內(nèi)旋進(jìn)鏡，動(dòng)作輕柔，通?？沙晒?。②輸尿管鏡上行過(guò)程中，假如遇阻，可能是輸尿管的生理彎曲和蠕動(dòng)，此時(shí)應(yīng)稍退鏡觀察，待看清管腔再進(jìn)鏡。③輸尿管鏡進(jìn)入后，在不影響視野清晰的情況下，觀察結(jié)石部位、大小、形狀、有無(wú)息肉及包裹等，將灌注泵壓力調(diào)低或關(guān)閉，以防將結(jié)石沖入腎盂，特別是上段結(jié)石。④碎石時(shí)，探桿應(yīng)置于結(jié)石上方或兩側(cè)，碎石位置應(yīng)在輸尿管壁上進(jìn)行，氣壓彈道碎較大結(jié)石，超聲碎石碎較小結(jié)石，兩者互為補(bǔ)充，其一可防止碎石過(guò)程中，結(jié)石由震動(dòng)返回腎盂，其二可延長(zhǎng)探桿使用壽命[2-3]。

本組患者術(shù)后血尿發(fā)生率較文獻(xiàn)報(bào)道高，可能與以下因素有關(guān)：①輸尿管開口處損傷，由于輸尿管開口未先行擴(kuò)張，硬性輸尿管鏡置入時(shí)和取石時(shí)反復(fù)進(jìn)出輸尿管對(duì)開口處黏膜造成損傷。②三角區(qū)或尿道內(nèi)黏膜損傷，輸尿管鏡直接由尿道放入膀胱時(shí)易損傷膀胱三角區(qū)黏膜，取出結(jié)石特別是結(jié)石較大時(shí)易損傷尿道內(nèi)黏膜。③輸尿管壁損傷。如結(jié)石本身的損傷，輸尿管水腫等。碎石時(shí)損傷黏膜及輸尿管鏡的直接損傷。④輸尿管梗阻解除后，腎盂內(nèi)壓力驟降，可能造成腎小球?yàn)V過(guò)膜的損傷而引起出血[4]。

綜上所述，筆者認(rèn)為URSL治療輸尿管結(jié)石具有微創(chuàng)、安全、成功率高、并發(fā)癥少、醫(yī)療費(fèi)用低、患者易于接受、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，可作為輸尿管中、下段結(jié)石的首選治療方法，只要認(rèn)真掌握適應(yīng)證，小心操作，均能取得較理想的療效。

[1]梅驊.泌尿外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1996：823-824.

[2]龍兆麟,吳世皓,梁佐承,等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管中下段結(jié)石的研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(27)：51-52.

[3]孫穎浩,王林輝,錢松溪,等.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療泌尿系結(jié)石[J].中華泌尿外科雜志,2009,45(20)：200.

[4]梁麗莉,郭應(yīng)祿,湯慧娣.ESWL治療輸尿管結(jié)石,失敗原因分析[J].中華泌尿外科雜志,1997,28(18)：273-274.

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