于成茹

（黑龍江省綏芬河市人民醫(yī)院兒科，黑龍江綏芬河 157300）

現(xiàn)代社會(huì)隨著醫(yī)學(xué)高科技的發(fā)展，藥物的品種、規(guī)格、劑型在不斷的改變和增加，這些給臨床用藥帶來(lái)了諸多方便。人體的各種器官發(fā)生病變時(shí)，多是由于該器官的免疫功能下降導(dǎo)致。小兒時(shí)期的免疫系統(tǒng)發(fā)育并不完善，尤其是3歲以下的小兒更加明顯，通常情況下會(huì)出現(xiàn)免疫功能紊亂或者是失調(diào)。特別是在嬰兒時(shí)期，因?yàn)榧?xì)胞外液占據(jù)的比重較大，而血漿蛋白與藥物的結(jié)合力相對(duì)較差；中藥上講小孩的臟腑易虛易實(shí)，易寒易熱，若用藥稍有失誤，會(huì)損傷臟腑的代謝功能，加重病情。閻孝忠有“五難”之嘆，張景岳則曰：“寧治十男婦，莫治一小兒[1]?！庇纱说贸觯涡褐?，臨床用藥之重要。

1 小兒臨床用藥特點(diǎn)和分析

1.1 差異

小兒是一個(gè)發(fā)育不成熟的個(gè)體，對(duì)藥物的吸收、消化、分布和排泄同成人有著顯著的差異。小兒的消化系統(tǒng)發(fā)育不完善，胃蠕動(dòng)較慢，消化液、酶分泌較少，導(dǎo)致藥物吸收不規(guī)則。尤其是新生兒因血漿蛋白、脂肪的含量較少，藥物的分布受到了限制和影響；小兒肝臟的容積直接限制了藥物的代謝；小兒的腎功能較弱，新生兒的腎血流量是成人的20%～40%[2]，因腎小球的濾過(guò)性較低，所以排泄較慢。小兒通常情況下的發(fā)病特點(diǎn)是：發(fā)病急、發(fā)病重，若及時(shí)治療，可很快緩解癥狀。但是小兒用藥要注重個(gè)體化的原則，使用的藥物不僅要能起到最佳的治療效果，而且還要降低毒副作用。

1.2 藥物的本身問(wèn)題

通常情況下，藥物的使用劑量是根據(jù)成人的劑量設(shè)計(jì)，很難成為適合小兒的準(zhǔn)確劑型，有時(shí)藥物劑型的變換會(huì)導(dǎo)致藥物性質(zhì)的改變，影響藥物性質(zhì)的穩(wěn)定性。另外一些較為普通的藥品因劑型、劑量不精確，或者是藥物中的賦形劑較多，從而易引發(fā)小兒的不良反應(yīng)。

1.3 藥物相互影響產(chǎn)生的問(wèn)題

針對(duì)小兒用藥要求選擇對(duì)小兒影響較小的藥物，這樣藥品的選擇范圍較小，因而藥物相互作用的療效會(huì)降低。例如，小兒腹瀉，通常情況下使用抗菌藥頭孢之類加上微生態(tài)制劑以及止瀉藥即可；然而抗生素能抑制、殺死微生態(tài)制劑，止瀉藥也能將微生態(tài)制劑帶走，從而降低了療效。因此在臨床上小兒能使用的抗生素只有頭孢類與大環(huán)內(nèi)酯類。頭孢類藥物是繁殖期的殺菌劑，大環(huán)內(nèi)酯類是速效抑菌藥，因速效抗菌藥使細(xì)菌迅速處于靜止的狀態(tài)，因此頭孢就不能發(fā)揮繁殖期的殺菌作用[3]。通常情況，這兩種藥是不能聯(lián)合使用的；若是一定要合用，必須要進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)，以便在治療的過(guò)程中盡快調(diào)整。

1.4 中西藥的靈活使用

小兒為“稚陽(yáng)體、邪易干?！薄芭K腑薄，藩籬疏，易于傳變[4]。”發(fā)病易、傳變快、病情變化多端。掌握現(xiàn)代中藥的發(fā)展情況，可靈活地將中西藥聯(lián)合使用，提升治療效果，降低毒副作用。例如：六神丸成分中的雄黃是砷的化合物，不適合同西藥中的助消化藥物如胃蛋白酶合劑、多酶片等聯(lián)合使用，也不能與抗貧血的藥物富馬鐵片以及亞鐵鹽和亞硝酸鹽類同時(shí)服用，否則會(huì)降低療效，甚至失效；更加不能同解痙止痛藥連用，否則會(huì)導(dǎo)致雄黃的氧化，增加毒性。又如酸性中藥，如烏梅、山楂、五味子以及制做好的中成藥保和丸、山楂丸等，這些酸性中藥不能與堿性西藥如胃舒平、氨茶堿、碳酸氫鈉等合用，避免發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，生成不易溶解的化合物或者是分解破壞之后失去藥效；也不能同磺胺類藥物連用，因?yàn)榛前奉惖乃幬镌谒嵝詶l件下會(huì)形成結(jié)晶尿，損害腎臟。因此，聯(lián)合使用中西藥時(shí)，必須掌握藥的性質(zhì)和配伍禁忌，以提高療效。

2 臨床用藥的注意事項(xiàng)

2.1 用藥的劑量、時(shí)間、配伍禁忌

藥物劑量直接影響著療效。例如多巴胺治療新生兒的硬腫癥，小劑量使微循環(huán)血管擴(kuò)張，改善微循環(huán)，并且防止DIC；當(dāng)劑量過(guò)大時(shí)，反而造成血管的收縮，減少血液的循環(huán)量，使硬腫癥狀加重。因此在操作的過(guò)程中，一定要控制劑量、濃度，并且還要防止滴液的外滲。

小兒的給藥時(shí)間是規(guī)定的，靜脈滴注甘露醇時(shí)間要控制在15～30 min。中藥和西藥的給藥時(shí)間不同，西藥刺激性較大，所以要飯后服用，避免損傷胃腸黏膜；中藥藥性相對(duì)緩和，刺激性小，應(yīng)在飯前服用，效果更佳。

藥物的配伍禁忌同療效直接相關(guān)。例如酸性藥和堿性藥是絕對(duì)能抵消各自的藥理作用，維生素C-抗壞血酸鈉靜脈注射液pH為5.0～7.0[5]，是不應(yīng)作為酸性藥物來(lái)看待，但是氨茶堿不能與維生素C進(jìn)行配伍，與NaHCO3應(yīng)該分瓶輸注，與鉀注射液應(yīng)該按照一定的比例配伍后，加入葡萄糖中靜脈滴注，并且是具有一定的濃度和順序的。因此，在使用藥物的過(guò)程中，必須要了解藥物的性質(zhì)以及中藥的“十八畏”和“十九反”，才能增強(qiáng)藥物的療效，降低藥物的毒副作用。

2.2 藥物的毒副作用和護(hù)理

沒(méi)有一種藥品在所有的情況下是安全有效的；任何一種藥都具有多種藥理作用，因人對(duì)藥物的敏感性是不同的，所以對(duì)藥的毒副作用程度也不同。曾有報(bào)道：低血鉀患者在使用青霉素之后會(huì)出現(xiàn)精神不振，無(wú)力、心悸、腹脹等癥狀?；颊咭詾槭遣∏榈陌l(fā)展，往往延誤了治療時(shí)機(jī)[5]；還有報(bào)道，快速滴注大劑量的青霉素鈉鹽，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)抽搐、呼吸暫停、昏迷等從而誤診是青霉素過(guò)敏[5]。因此，在以后的治療中對(duì)青霉素的使用應(yīng)該引起高度的重視，濃度和滴注的速度應(yīng)隨病情的發(fā)展而改變。

2.3 給藥的方式和心理護(hù)理

小兒懼怕打針、輸液，加之疾病的困擾，容易煩躁、哭鬧，使治療不能得到保證，有的小孩不配合治療，會(huì)耽誤最佳治療時(shí)間。所以良好的醫(yī)療環(huán)境和必要的心理護(hù)理在治療疾病中能起到輔助作用。治療中，真切關(guān)懷、和藹慰問(wèn)、親切照顧以及有效的肢體語(yǔ)言等，以及和患兒及家屬的溝通能對(duì)治療起到較好的效果。創(chuàng)造良好的治療氣氛，可使患兒接受最佳的治療。

[1]陸家明.維生素C的藥物相互作用與配伍禁忌[J].新藥,1997,16(2):123.[2]侯靜,蔣紅平.臨床用藥中遇到的問(wèn)題與對(duì)策[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2007,6(1):89.

[3]胡晉紅.全程化藥學(xué)服務(wù)[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2001:10.

[4]洪昆,劉宏.兒科臨床用藥常見(jiàn)問(wèn)題分析和對(duì)策探討[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2006,5(5):615.

[5]李捷,耿迎春.青霉素鈉致低血鉀癥17例[J].新藥與臨床,1997,16(6):38.