何宗戰(zhàn)，高 尚，王慧杰，張 麗

（解放軍71352部隊(duì)醫(yī)院，河南安陽 455000）

隨著人口的老齡化，老年人股骨頸骨折患者逐漸增多。如何提高股骨頸骨折的愈合率、降低股骨頭壞死的發(fā)生率和最大限度地降低并發(fā)癥的發(fā)生率、提高患者的生活質(zhì)量是人們不斷研究和探索的問題。2004年12月～2009年1月本院對收治的老年人股骨頸骨折患者62例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組62例患者，男40例，女22例，年齡60～85歲。致傷原因：直接暴力24例，間接暴力38例；骨折部位：股骨頸頭下型41例，股骨頸頭頸型21例。所有病例均采用髖關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，骨折類型為GardenⅢ型45例、Ⅳ型17例；左側(cè)39例，右側(cè)23例。入院后經(jīng)骨牽引1周行擇期手術(shù)。術(shù)前糾正心、腦血管疾病，改善心肌功能，適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防肺部感染，對肝、腎功能和血糖異常者同時(shí)給予對癥治療。

1.2 手術(shù)方法

患者全部采用前外側(cè)手術(shù)入路。骨水泥型假體7例，生物型假體55例。常規(guī)經(jīng)全麻或硬膜外麻醉后置于側(cè)臥位，以股骨大粗隆為中點(diǎn)作縱形切口，切開闊筋膜張肌后于股骨大粗隆前1/3水平切開臀中肌，并緊貼骨面向內(nèi)側(cè)推開暴露髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊，切除關(guān)節(jié)囊后即可充分暴露股骨頭頸及其骨折部，取出股骨頭，擴(kuò)大髖臼，鋸斷股骨頸，擴(kuò)大髓腔，經(jīng)拭摸滿意后置入假體，術(shù)中修補(bǔ)臀中肌和闊筋膜張肌，防止術(shù)后髖外展無力。術(shù)后第2天在醫(yī)師指導(dǎo)下開始股四頭肌收縮鍛煉，根據(jù)患者機(jī)體恢復(fù)情況盡可能使其早期離床、扶拐行走、進(jìn)行站立功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組隨訪時(shí)間為1～5年，平均3.2年。術(shù)后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛3例，髖關(guān)節(jié)活動受限1例，切口感染1例，無假體松動及翻修患者。髖關(guān)節(jié)功能采用Harris評分標(biāo)準(zhǔn)[1]：本組優(yōu)49例，良8例，可5例，優(yōu)良率為91.9%。術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率為 6.5%（4/62）。

3 討論

股骨頸骨折往往影響老年人的生活質(zhì)量，高齡患者由于身體各系統(tǒng)的代償功能低下，多伴有骨質(zhì)疏松癥，加之臥床時(shí)間長，易引起水、電解質(zhì)紊亂、壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染及患肢深靜脈炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，重者可致死亡。文獻(xiàn)報(bào)道[2]股骨頸骨折不愈合和股骨頭壞死的發(fā)生率在老年骨質(zhì)疏松患者較高，且與骨折類型有明顯相關(guān)性。如何解決骨折問題、降低并發(fā)癥的發(fā)生率、提高患者的生存質(zhì)量是治療關(guān)鍵。

選用人工股骨頭置換還是全髖置換治療股骨頸骨折，仍存在爭議[3]。單純的人工股骨頭置換后期具有較高的髖臼磨損率和股骨頭假體松動率。文獻(xiàn)報(bào)道[4]全髖關(guān)節(jié)置換組術(shù)后優(yōu)良率為77.4%，人工股骨頭置換組為50%，全髖關(guān)節(jié)置換組術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率為19.4%，人工股骨頭置換組為47.1%，全髖關(guān)節(jié)置換的療效明顯優(yōu)于單純?nèi)斯す晒穷^置換。全髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)具有能夠恢復(fù)髖關(guān)節(jié)正常的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)環(huán)境、改善髖關(guān)節(jié)功能的特點(diǎn)，被越來越多的患者所接受，在解除患者痛苦、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能方面已充分顯示出它的優(yōu)越性。發(fā)達(dá)國家現(xiàn)以全髖置換術(shù)治療為主[5]。國內(nèi)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年人股骨頸骨亦有逐漸增多的趨勢。全髖關(guān)節(jié)置換組中術(shù)后髖部疼痛程度輕，人工股骨頭置換術(shù)應(yīng)力過于集中，易加重對髖臼的磨損，造成中心性脫位，術(shù)后早期即出現(xiàn)不同程度的髖部疼痛和不適。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的安全性和有效性明顯高于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[6]。對于高齡、活動量小、身體條件較差不能耐受較大手術(shù)的患者，可選擇雙極人工股骨頭置換術(shù)；而對于無手術(shù)禁忌證，身體狀況較好的GardenⅢ～Ⅳ骨折或陳舊性骨折，可考慮全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。隨著人工關(guān)節(jié)材料質(zhì)量的提高及醫(yī)療技術(shù)的不斷成熟，全髖關(guān)節(jié)置換治療老年人股骨頸骨折日益普及，已經(jīng)取得了很好的長期效果。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年人股骨頸骨折，可徹底解決骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死的問題，結(jié)合配套的手術(shù)器械，可使手術(shù)時(shí)間明顯縮短，減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短術(shù)后臥床時(shí)間，能有效地降低并發(fā)癥的發(fā)生率[7-8]。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的優(yōu)點(diǎn)：①避免了股骨頸骨折不愈合及股骨頭壞死問題；②住院時(shí)間短，能早期下床活動，降低并發(fā)癥的發(fā)生率；③術(shù)后功能恢復(fù)快而穩(wěn)定，不易發(fā)生髖關(guān)節(jié)的磨損及股骨頭中心性脫位，下沉率低。④術(shù)后疼痛少且輕微，功能恢復(fù)佳，翻修率低，能有效地提高患者的生活質(zhì)量。注意事項(xiàng)：①術(shù)前開始應(yīng)用抗生素，保證在手術(shù)開始時(shí)局部藥物濃度達(dá)到有效水平，預(yù)防術(shù)后感染發(fā)生；②對糖尿病合并心血管疾病者術(shù)前應(yīng)降低血糖，調(diào)整好心肺功能；③術(shù)后3 d內(nèi)做股四頭肌和踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，減少深靜脈血栓發(fā)生；④術(shù)后3～7 d進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)被動伸屈和髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)練習(xí)；⑤1～2周后可持雙拐在患肢不負(fù)重的情況下適當(dāng)下床進(jìn)行站立行走練習(xí)。要嚴(yán)格掌握全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證、充分的圍術(shù)期準(zhǔn)備是取得手術(shù)成功的關(guān)鍵，感染是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期松動的主要原因之一。只有術(shù)前充分準(zhǔn)備，熟練掌握手術(shù)技巧及術(shù)后正確指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉，才能取得滿意療效。

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[3]王毅,張波,紀(jì)青.雙極人工股骨頭置換術(shù)治療70歲以上老年人股骨頸骨折[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2000,15(3):219.

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[5]吳立東,嚴(yán)世貴,向榮新,等.全髖與半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年人股骨頸骨折結(jié)果比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(1):558.

[6]戴騰.全髖和半髖置換治療老年股骨頸骨折的比較研究[J].實(shí)用骨科雜志,2010,16(3):174-175.

[7]李玲.高齡人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,5(33):102.

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