李德東

（無(wú)錫市人民醫(yī)院 外科急診，江蘇無(wú)錫214023）

中小面積燒傷（<40%）患者在外科急診中較常遇見(jiàn)，除Ⅲ°度燒傷一定住院治療外，部分Ⅰ°~Ⅱ°燒傷患者選擇非住院治療。但由于創(chuàng)面腫脹、滲出、水皰形成和水皰破潰易引起感染，疼痛等，減少創(chuàng)面腫脹、滲出，防止水皰形成或破潰便成為治療的關(guān)鍵。因而采用某種方法使燒傷后72h內(nèi)創(chuàng)面消除腫脹，減少滲出，減少水皰形成、早結(jié)痂，減輕疼痛，增加舒適度，避免水皰破潰帶來(lái)的感染風(fēng)險(xiǎn)，縮短愈合時(shí)間，成為中小面積燒傷治療探索的一個(gè)方向。為此，我們?cè)?007年12月至2010年3月間，嘗試用甘油果糖靜滴，配合外敷濕潤(rùn)燒傷藥膏治療32例，取得了一些療效。此法，迄今尚少有文獻(xiàn)報(bào)道?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料及方法

1.1 一般資料 本組病例32例，其中男26例，女12例，年齡16~85歲，平均35.8歲。燒傷面積2%~35%不等。

1.2 燒燙傷部位 手、前臂（Ⅰ°—Ⅱ°燙傷5%~15%10例），小腿、大腿（淺Ⅰ°—Ⅱ°燙傷7%~20%8例），軀干和臀部（燙傷面積10%~28%5例），頭面頸部（淺Ⅰ°-Ⅱ°燒燙傷6%~15%9例）。

1.3 臨床情況 本組32例生命體征平穩(wěn)，無(wú)低容量性休克。

1.4 創(chuàng)面 創(chuàng)面Ⅰ°—Ⅱ°深度不等，有紅斑，有創(chuàng)面濕潤(rùn)，創(chuàng)底艷紅，點(diǎn)狀出血點(diǎn)或細(xì)小血管支，水腫，有水皰大小，劇烈疼痛或感覺(jué)過(guò)敏。

1.5 治療方法 在燒燙傷病人就診后，立即給常規(guī)創(chuàng)面清創(chuàng)，外敷濕潤(rùn)燒傷藥膏（本品為市售成品）。層厚一毫米，每天涂1~2次，同時(shí)在燒燙傷后30~48h內(nèi)給甘油果糖液250mL靜滴，每日一次，連續(xù)1~3d（依創(chuàng)面滲出情況而定）。

1.6 本組病例 頭面頸部創(chuàng)面采用暴露療法9例；四肢和軀干創(chuàng)面暴露療法16例，四肢包扎療法7例。

2 結(jié)果

2.1 本組32例，經(jīng)采用甘油果糖治療后，均在當(dāng)日或次日內(nèi)，創(chuàng)面腫脹消退，滲出減少，水皰減少或萎陷，創(chuàng)面痂皮形成，8~12日痊愈。

2.2 本組病例用甘油果糖治療后，無(wú)輸液過(guò)敏反應(yīng)，無(wú)水皰破潰引起感染，檢查血常規(guī)正常，電解質(zhì)正常，肝腎功能正常。

3 討論

3.1 燒傷的病理生理特點(diǎn)

3.1.1 無(wú)論燒傷的深淺面積大小，傷后迅速發(fā)生的變化為體液滲出。在中小面積的淺度燒傷，體液滲出主要表現(xiàn)為局部組織水腫，即使有時(shí)滲出體液過(guò)多，經(jīng)人體的代償可不影響有效循環(huán)血量。導(dǎo)致體液滲出的主要病理生理變化為燒傷區(qū)及其周?chē)蛏顚咏M織的毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加，大量血漿樣液體自血液循環(huán)深入組織間隙形成水腫或自創(chuàng)面滲出[1]，局部水腫或水皰形成。其水皰液含大量蛋白質(zhì)，主要是由于微血管壁通透性增高引起[2]。體液滲出持續(xù)時(shí)間為36~48h，嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)可延至48h以上甚至72h[1]。治療的根本問(wèn)題是如何改善毛細(xì)血管的通透性，減少或防止?jié)B出[1]。

3.1.2 本組病例正是基于改善毛細(xì)血管通透性，減少水腫和滲出，以積極的治療態(tài)度，采用甘油果糖靜滴，局部外敷濕潤(rùn)燒傷藥膏，消腫減滲，燒燙傷后早期應(yīng)用，使創(chuàng)面早期結(jié)痂干燥，為病程縮短，提前愈合打下基礎(chǔ)。

3.2 甘油果糖合劑成分及藥理特點(diǎn)甘油果糖、β-七葉皂甙鈉和地塞米松三種藥物組成，采用靜脈靜滴方法。

3.2.1 甘油果糖液 甘油果糖為復(fù)合制劑，由甘油25g果糖12.5g氯化鈉2.25g組成250ml的溶液，濃度為20%，山東臨淄制藥廠出品，國(guó)藥準(zhǔn)字H200230 38。

3.2.2 甘油與甘露醇，高滲葡萄糖同屬滲透性脫水藥。而甘露醇適用于治療腦水腫及青光眼，大面積燒燙傷引起的水腫[3]，甘油果糖注射液是一種新型高滲性脫水劑，滲透壓是生理鹽水的6倍，藥理作用主要是高滲脫水[4]，所以也同樣適用于治療腦水腫及燒燙傷引起的水腫。作用機(jī)制有降低顱內(nèi)壓及消除水腫的作用，能很好的通過(guò)血腦屏障，起到降低顱內(nèi)壓的功效。能改善腦微循環(huán)，增加其血流量并提供一定熱量。最終代謝產(chǎn)物為二氧化碳和水。對(duì)腎影響較小，對(duì)電解質(zhì)亦不大。作用時(shí)間為6~12小時(shí)[5]。靜脈滴注后能提高血漿滲透壓，導(dǎo)致組織內(nèi)的水分進(jìn)入血管內(nèi)，從而減輕組織水腫，通過(guò)促進(jìn)組織中內(nèi)含有的水分向血液中移動(dòng)，使血液得到稀釋?zhuān)档土嗣?xì)血管周?chē)乃[，改善微循環(huán)，使腦灌注壓升高，腦血流量增大，增加缺血部位的供血量及供氧量。本藥對(duì)血漿滲透壓及尿滲透壓無(wú)明顯影響。與甘露醇相比約長(zhǎng)2h，旦無(wú)反跳現(xiàn)象，無(wú)明顯利尿作用。甘油在體內(nèi)可參與代謝，在釋放能量的同時(shí)產(chǎn)生的水和二氧化碳，通過(guò)呼吸、利尿排出體外；果糖不需胰島素即可被代謝利用。無(wú)腎功能損害，無(wú)電解質(zhì)紊亂，無(wú)溶血等特點(diǎn)。甘油果糖液，除具有高滲透性脫水作用外，也由于是溶液而成為其他藥物的載體。

3.2.3 β-七葉皂甙鈉 β-七葉皂甙鈉是從七葉樹(shù)科植物天師粟干燥成熟的種子提取的一種含脂鍵的三萜皂甙。藥理上為消腫抗炎藥，具有抗?jié)B出及增加靜脈張力，消腫、抗炎和改善血液循環(huán)的作用。β-七葉皂甙鈉是1960年問(wèn)世的抗?jié)B出藥，經(jīng)國(guó)外4000例以上臨床觀察和藥理學(xué)研究，被證明有消腫，抗?jié)B出，增加靜脈張力，改善血液循環(huán)以及消除氧自由基等作用。它對(duì)腦水腫引起的腦功能失常和由外傷、燒傷或手術(shù)導(dǎo)致的水腫以及靜脈回流障礙造成的疾病有確切的療效[6]。文獻(xiàn)報(bào)道適合于燒傷早期應(yīng)用[7~8]。3.2.4 地塞米松 地塞米松為糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，對(duì)由各種原因引起的各種類(lèi)型的炎癥都有抗炎作用。它能提高抗體對(duì)有害刺激的耐受力，降低對(duì)致病因子的反應(yīng)性表現(xiàn)。對(duì)于燒燙傷，能使小血管收縮，提高毛細(xì)血管及結(jié)締組織的致密度，使液體滲出減少，有利于炎癥消散和紅腫、熱痛的緩解，抑制細(xì)胞液滲出作用，與抗致敏淋巴細(xì)胞在與抗原相互作用后所釋放的巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子有關(guān)；有穩(wěn)定溶酶體膜的作用，減少細(xì)胞損傷后溶酶體內(nèi)酸性水解酶的釋放，阻礙炎癥反應(yīng)的擴(kuò)大和加重[9]。

3.2.5 欒氏報(bào)道[10]深部大面積燒傷病人常常合并有血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿時(shí)，首選20%甘露醇注射劑，次選甘油果糖注射劑。本組病例脫水劑未選用甘露醇，主要是考慮甘露醇有致急性腎功能損害[11]過(guò)敏[12]、誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作[13]和外滲致上肢硬腫并水泡形成[14]等副作用。

3.2.6 有文獻(xiàn)報(bào)道使用甘油果糖脫水起效時(shí)間為0.59±0.39h，2.23±0.46h作用為高峰，維持 6.03±1.52h[15]。本組病例情況顯示與文獻(xiàn)報(bào)道相似。

3.3 甘油果糖應(yīng)用評(píng)價(jià)

3.3.1 本組病例使用情況顯示，甘油果糖靜滴，具有抗炎減少創(chuàng)面滲出，減少水皰形成和增加靜脈張力，改善血液循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面干燥、結(jié)痂，減少感染機(jī)會(huì)，加快中小面積燒燙傷愈合的消腫減滲作用。

3.3.2 甘油果糖為高滲性脫水劑，而廠家產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)所列病種偏重于腦部脫水和降低顱內(nèi)壓，未明列治療燒燙傷。實(shí)質(zhì)上，由于甘油與甘露醇同屬高滲性脫水劑，都具有全身性脫水作用，而非單單降低顱內(nèi)壓。在本組32例使用中，不乏有創(chuàng)傷者，都證實(shí)該藥有消除頭、面、頸、軀干、四肢的創(chuàng)傷腫脹的作用。甘油有全身性脫水作用，這一點(diǎn)在使用時(shí)應(yīng)向患者及家屬解釋清楚。

3.3.3 使用甘油果糖前提是患者無(wú)低容量性休克。一般而言，小面積燒燙傷本身無(wú)血液循環(huán)紊亂，中面積燒燙傷因應(yīng)按燒燙補(bǔ)液公式計(jì)算補(bǔ)液量，邊補(bǔ)邊脫在無(wú)低容量性休克下，用甘油果糖。

3.3.4 使用甘油果糖靜滴治療中小面積燒傷，同時(shí)應(yīng)給抗生素預(yù)防感染和局部創(chuàng)面外敷濕潤(rùn)燒傷藥膏。綜合性治療才能療效更佳。

綜上所述：本組32例病例通過(guò)靜滴甘油果糖+局部外敷燒傷藥膏，顯示出在燒燙傷早期應(yīng)用，具有明顯消腫減滲，減少水皰形成，減輕疼痛，增加舒適度，提前愈合的肯定療效。此法不失為一種可選用的的積極治療中小面積燒燙傷的方法和探索。真正賦予推廣價(jià)值，仍需要進(jìn)一步大綜病例的循證和研究。

[1]黃家駟,吳階平.外科學(xué)（上冊(cè)）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1979.247.

[2]魏文漢.病理生理學(xué)（上冊(cè)）[M].上海：上?？萍忌?1984.430-431.

[3]陳新謙,金有豫.新編藥物學(xué)（第十二版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1985.470-471.

[4]覃華宏.復(fù)方甘油注射液臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)[J].臨床薈萃,2000,15（23）：1098-1100.

[5]付宏文.新編醫(yī)院藥物大全[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2003.586.

[6]呂恒順.β-七葉皂甙鈉的藥理作用和臨床應(yīng)用[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，1994,13（2）:71-72.

[7]李毅.β-七葉皂甙鈉治療燒傷100例臨床觀察[J].中國(guó)西醫(yī)結(jié)合雜志，2002,22（10）:751-753.

[8]陳旭林,衛(wèi)永杰.β-七葉皂甙鈉在燒傷早期的應(yīng)用[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2001,20（2）:99-100.

[9]葉雨文,卞如濂.基礎(chǔ)藥理學(xué)[M].浙江：浙江人民衛(wèi)生出版社，1979.214.

[10]欒國(guó)君.深部大面積燒傷病人治療中利尿藥物的合理應(yīng)用[J].中華中西醫(yī)雜志,2006,7（22）35.

[11]王麗.急性腦血管意外應(yīng)用甘露醇引起腎損害48例臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2004,11（5A）:582.

[12]王贛江.甘露醇過(guò)敏1例[J].中國(guó)藥事,2003,17（6）:350.

[13]吳錦英.甘露醇誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作1例[J].中國(guó)神經(jīng)精神病雜志，2003,29（4）:243.

[14]劉守紅.靜脈輸注甘露醇外滲致上肢硬腫并水泡形成1例[J].護(hù)理研究，2003,17（9B）:1057.

[15]于振國(guó),婁飛云.甘油氯化鈉注射液降低顱內(nèi)壓52例臨床觀察[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2001,26（1）:23-24.