宋雙慶,劉 蕊,張偉霞

(鄭州市第三人民醫(yī)院,河南 鄭州 450000）

肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝膽管癌的臨床分析

宋雙慶,劉 蕊,張偉霞

(鄭州市第三人民醫(yī)院,河南 鄭州 450000）

膽管腫瘤;膽管結(jié)石;外科手術(shù)

膽管癌的病因尚未完全明確,肝膽管結(jié)石的刺激及繼發(fā)感染是膽管癌發(fā)生的重要原因之一[1]。肝內(nèi)膽管結(jié)石在我國是較為常見的疾病,這可能也是我國肝內(nèi)肝膽管癌相對發(fā)病率較高的原因。我院收治的728例肝內(nèi)膽管結(jié)石中,并發(fā)肝膽管癌 15例。本文對15例患者的臨床資料進(jìn)行分析,以期對肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝膽管癌的診斷和治療提供一定的幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2005年 1月至 2009年 12月我院收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝膽管癌 15例,男性 10例,女性 5例,年齡 34～78歲,平均年齡 51.5歲。病程 2個月 ～21年,平均病程 7.1年。既往有膽道手術(shù)史者 4例,其中有 2次手術(shù)史者 1例,余 3例均僅有 1次手術(shù)史,手術(shù)類型包括膽囊切除、膽總管切開取石等。所有病例均有不同程度腹痛、發(fā)熱、黃疸等臨床表現(xiàn),其中 7例伴有消瘦、貧血等腫瘤相關(guān)表現(xiàn),另有 2例有乙肝病史。

1.2 實(shí)驗室檢查 所有病例的血清磷酸酶(AKP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT）均升高;丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT）升高 8例,其中 1例 ＞300 u/L,余 7例均 ＜200 u/L;血清白蛋白下降10例;術(shù)前測定血清癌胚抗原(CEA）升高 6例,CA199升高 9例,其中兩者均升高者 3例。

1.3 影像學(xué)檢查 所有病例術(shù)前均行B超、CT檢查,其中 5例同時行磁共振膽胰管成像檢查。

1.4 手術(shù)情況及術(shù)后治療 本組 15例患者中僅有10例進(jìn)行手術(shù);其余 5例僅進(jìn)行活檢,并行內(nèi)外引流術(shù)緩解黃疸。10例手術(shù)患者行根治性或姑息性腫瘤切除,并行膽總管或肝總管空腸吻合手術(shù),其中根治性切除 7例均行左半或右半肝切除和肝門淋巴結(jié)清掃,另 3例因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或廣泛粘連而僅行姑息性手術(shù)。

1.5 病理檢查 所有病例均行術(shù)中冰凍切片檢查,病理結(jié)果提示:膽管細(xì)胞癌 14例,其中高分化 7例,中分化 4例,低分化 3例;肝內(nèi)膽管乳頭狀腺癌 1例。

2 結(jié)果

本組 7例行根治性切除術(shù)患者中,生存 1年以上者 5例,3年以上者僅 2例;3例行姑息性切除術(shù)患者中,生存 1年以上者 1例,無一例生存 3年以上。5例未手術(shù)者失訪。

3 討論

3.1 肝內(nèi)膽管結(jié)石與肝膽管癌的發(fā)生 肝膽管癌的發(fā)生與膽結(jié)石的存在以及結(jié)石相關(guān)的膽管反復(fù)炎癥有明顯的關(guān)系。其癌變的過程涉及結(jié)石的機(jī)械刺激、慢性膽道炎癥、膽汁淤積、膽管上皮異常增生、癌基因的激活、端粒酶異常表達(dá)等。葉永強(qiáng)等[2]報道,肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝膽管癌有如下特點(diǎn):肝內(nèi)腫瘤多發(fā)生于結(jié)石較重側(cè);反復(fù)發(fā)生的膽管炎多見;肝膽管癌發(fā)生于肝門者較多;行膽腸吻合術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石,病灶未去除,結(jié)石和炎癥反復(fù)刺激。這可揭示結(jié)石和炎癥在伴結(jié)石肝膽管癌發(fā)生中的作用。在膽管周期性炎癥改變中,膽管壁內(nèi)腺所受的破壞較為嚴(yán)重,腺上皮的修復(fù)和再生甚為活躍,發(fā)生異型增生的病變較多,較嚴(yán)重。

3.2 膽石性肝膽管癌的診斷 目前該病的輔助診斷方法首選為 B超,其次為 CT。對于團(tuán)塊型及結(jié)節(jié)型肝膽管癌 CT確診率高于 B超,而對于膽管內(nèi)乳頭狀癌及膽管壁癌性增厚者 CT確診率低于 B超。由于本病發(fā)生在長期肝內(nèi)膽管結(jié)石基礎(chǔ)上,腫瘤與結(jié)石并存常常影響 B超的檢查結(jié)果,致該病的 B超確診率較低。磁共振胰膽管成像給肝膽管癌提供了準(zhǔn)確而無創(chuàng)的診斷技術(shù)。磁共振胰膽管成像對膽管擴(kuò)張檢查有較高的精確度和敏感性,顯示膽管梗阻近端呈截斷性或圓錐形改變。CEA、CA199的檢查因缺乏特異性而價值不大。

3.3 膽石性肝膽管癌的治療與預(yù)防措施 對于該病的治療,系統(tǒng)的肝葉切除和肝段切除才能達(dá)到治愈的目的。治療原則是以腫瘤為中心,兼顧結(jié)石的治療。目前對肝內(nèi)肝膽管癌來說,根治性手術(shù)切除腫瘤仍然是治療的首選方案。根治性手術(shù)包括腫瘤所在的肝葉切除,適應(yīng)證為腫瘤局限于肝一葉或一段,無臨近臟器侵犯,無其他臟器并發(fā)癥,肝功能 A、B級的患者。左、右肝局限性結(jié)石并肝膽管癌,可行包括結(jié)石在內(nèi)的肝葉或肝段切除而達(dá)到根治目的;彌漫性全肝結(jié)石合并肝膽管癌,若腫瘤分期較早病灶較局限可行腫瘤側(cè)肝葉或肝段切除、膽總管切開取石 T管引流術(shù),盡量取凈結(jié)石,殘余結(jié)石可于術(shù)后利用纖維膽道鏡取出。由于肝膽管癌具有早期易于通過鄰近膽管分支、神經(jīng)纖維、淋巴管、血管等多種途徑轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的特點(diǎn),術(shù)中應(yīng)仔細(xì)解剖肝門,徹底清除肝門部神經(jīng)叢,同時盡可能將肝十二指腸韌帶骨骼化,以提高根治切除術(shù)后的遠(yuǎn)期存活率[3]。對于肝膽管癌肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移或有周圍臟器侵犯、肝門部封閉、大量腹水、肝功能 C級而不能行根治術(shù)者,可行姑息性內(nèi)外引流術(shù)。姑息性切除腫瘤不能提高患者的生存期,但引流術(shù)在提高患者生存質(zhì)量方面具有明顯作用。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石所致的膽管上皮異型增生是肝膽管癌的一種癌前病變,應(yīng)該在早期取盡結(jié)石、去除病變、矯正膽管狹窄、解除膽汁瘀積、恢復(fù)膽道生理功能,而不是等待遷延為慢性膽道系統(tǒng)感染和更廣泛的肝內(nèi)膽管結(jié)石,或已發(fā)展為肝膽管癌后再行治療。

綜上所述,肝膽管癌的發(fā)生與肝內(nèi)膽管結(jié)石有關(guān);伴有結(jié)石的肝膽管癌療效較差,應(yīng)重視膽管結(jié)石的早期根治性治療,以防止肝膽管癌的發(fā)生。

[1] 何云.肝膽管結(jié)石合并膽管癌的診治分析[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2006,10(1）:43-45.

[2] 葉永強(qiáng),董家鴻.肝膽管結(jié)石合并膽管癌的臨床分析[J].中國實(shí)用外科雜志,2004,24(8）:485-487.

[3] 胡雪峰,袁喆,牟洪超,等.肝膽管結(jié)石合并肝膽管癌的臨床診治特點(diǎn)[J].中國普通外科雜志,2005,14(8）:567-569.

R 735.8;R 657.4+2

B

1673-5412(2010）05-0439-02

宋雙慶(1977-）,男,主治醫(yī)師,主要從事普外科腫瘤相關(guān)臨床工作。

2010-07-02）