易云峰,葉崢嶸,陳檢明,焦昌結(jié),賴長(zhǎng)君,鐘 京

我院 2003年 5月至 2007年 12月進(jìn)行 5例同種異體原位心臟移植術(shù),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 受供體資料 受體：男 4例,女 1例,年齡 32～60歲;體重 43～64kg。5例分別為終末期擴(kuò)張性心肌病、全心衰竭、頻發(fā)性多源性室性早搏、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,心率 30～50次/分。4例有中度肺動(dòng)脈高壓,1例有重度肺動(dòng)脈高壓,測(cè)肺血管阻力為 6.8wood單位,內(nèi)科治療無效,病情進(jìn)行性加重。供體：均為腦死亡男性,年齡 24～48(29±3.2)歲。供受體之間 ABO血型相同,淋巴細(xì)胞交叉毒性試驗(yàn)陽(yáng)性率小于 10%,5例供受心體重差小于 20%。

1.2 手術(shù)治療方法 術(shù)前均放置 Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓及跨吻合口肺動(dòng)脈壓差,術(shù)后測(cè)心排量。3例使用標(biāo)準(zhǔn)法、2例接受雙腔靜脈法同種原位心臟移植術(shù)。供心 3例均采用 4℃Stanford心肌保護(hù)液和冷血保護(hù)液,2例采用 HTK液。切除病心后,取供心置于心包腔內(nèi),用 3-0 prolene線雙道連續(xù)縫合供心及受體的左房后壁,其余心房吻合采用 4-0 prolene線單層連續(xù)縫合,適當(dāng)修剪主、肺動(dòng)脈和上、下腔靜脈后,4-0或 5-0 prolene線連續(xù)外翻縫合供受心主、肺動(dòng)脈和上、下腔靜脈,使其吻合口無張力、扭曲和狹窄。

1.3 免疫抑制治療 4例均為術(shù)前第 1天、手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第 13天分別給予賽尼派 50 mg、25 mg、50 mg靜脈注射。開放升主動(dòng)脈前甲潑尼龍 500 mg靜脈注射,術(shù)后甲潑尼龍每日 500 mg靜脈注射,持續(xù)4天后改為潑尼松 1mg/kg,每周遞減 5 mg,4個(gè)月后停用;環(huán)孢霉素 A術(shù)后第 3天開始 3～6mg/kg,每周監(jiān)測(cè)血藥濃度及時(shí)調(diào)整劑量,術(shù)后 4個(gè)月改為100mg,2/d。術(shù)后第 1天開始驍悉 1500mg/d,3個(gè)月后改為硫唑嘌呤 50 mg口服,2/d。術(shù)后半月每天心臟彩超了解心臟結(jié)構(gòu)和功能,特別是右心功能;經(jīng)常動(dòng)態(tài)觀察血藥濃度、血清心肌酶譜、血像、肝腎功能及心功能等。死亡者免疫抑制治療術(shù)前及術(shù)后前2天同上 4例,術(shù)后第 3天懷疑急性排斥反應(yīng)給予另加甲潑尼龍 500mg沖擊,以后從胃管內(nèi)灌入上述免疫抑制藥物,第二劑賽尼派未用。

2 結(jié) 果

主動(dòng)脈開放后 5例心臟均自動(dòng)復(fù)跳,停體外循環(huán)時(shí)測(cè)肺動(dòng)脈吻合口壓力差均為 2～3 cm H2O,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。4例至今均無排斥及感染發(fā)生,心功能 I級(jí),已恢復(fù)正常生活和工作?，F(xiàn)免疫抑制治療為環(huán)胞霉素 A 100 mg,2/d,硫唑嘌呤 50 mg,2/d。1例術(shù)后第 3天出現(xiàn)中心靜脈壓明顯上升,三尖瓣大量返流,右心功能不全,次日給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸,并出現(xiàn)尿少,考慮急性腎功能不全,予持續(xù)腎臟替代治療。隨之肝功能進(jìn)行性損害,膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶均進(jìn)行性升高,考慮肝功能不全,于術(shù)后14天又并發(fā)上消化道出血,循環(huán)不穩(wěn)定而死亡。

3 討 論

終末期心臟病特別是終末期擴(kuò)張性心肌病行心臟移植術(shù)已得到國(guó)內(nèi)外的廣泛認(rèn)可[1-3]。但心臟移植圍術(shù)期病死率仍然高于其他心臟手術(shù),其術(shù)后并發(fā)癥多且復(fù)雜,有時(shí)還可造成惡性循環(huán),究其原因,與下列因素有關(guān)：①供受體選擇;②供心保護(hù);③移植技術(shù);④有效的免疫抑制藥物等。

3.1 供受體的選擇及保護(hù) 心臟移植的供受體的配備,國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中均有相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。心臟是單一重要器官,而且終末期心臟病受體術(shù)前病情很嚴(yán)重,往往出現(xiàn)心、肝、腎等功能不全,有的還伴有結(jié)核、糖尿病等全身性疾病。故在受體選擇及術(shù)前維護(hù)上顯得非常重要,但不一定是手術(shù)的禁忌證。而受體的肺血管阻力過高,則更易造成術(shù)后供心的右心衰竭,甚至出現(xiàn)多臟器功能衰竭導(dǎo)致死亡。本組有 1例術(shù)中測(cè)肺血管阻力為 6.8 wood單位,術(shù)后早期出現(xiàn)急性右心衰竭,隨之繼發(fā)急性腎功能衰竭,給予持續(xù)腎臟替代治療(GRRT)14天死于多臟器功能不全。盡管有多種不同的心臟保存液配方,低溫和高鉀仍然是心臟移植術(shù)中保存供體心臟的重要手段,然而多數(shù)保存液僅能保存心臟約 6～10小時(shí)或更短的時(shí)間。本組 5例供心采用 4℃Stanford心肌保護(hù)液和 HTK液,原則上冷熱缺血時(shí)間都應(yīng)盡可能短,但也有不少供心冷缺血時(shí)間 4小時(shí)的報(bào)道。Stanford心肌保護(hù)液配方簡(jiǎn)單和價(jià)格低,術(shù)中需多次灌注供心;HTK液為細(xì)胞內(nèi)保護(hù)液,僅需灌注一次即可,但價(jià)格昂貴。

3.2 手術(shù)方法的選擇 原位心臟移植的手術(shù)方法有標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式(也稱經(jīng)典式)、雙腔靜脈法與全心臟原位移植術(shù)式。3種術(shù)式各有其優(yōu)缺點(diǎn),其中標(biāo)準(zhǔn)法和雙腔靜脈法應(yīng)用最廣。3例使用標(biāo)準(zhǔn)法、2例采用雙腔靜脈法同種原位心臟移植術(shù),吻合的關(guān)鍵是左心房和肺動(dòng)脈,避免肺動(dòng)脈吻合口扭曲、狹窄及血栓形成,特別注意吻合口肺動(dòng)脈壓力差應(yīng)盡可能小。采用雙腔靜脈法吻合可以保護(hù)竇房結(jié)功能,保持右房的完整性及正常的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),從而防止三尖瓣反流發(fā)生[4-5]。4例患者均未見三尖瓣反流發(fā)生。

3.3 免疫抑制藥物的選擇 心臟移植手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),患者術(shù)前心功能不全,術(shù)后易發(fā)生肝腎功能不全。故圍手術(shù)期選擇免疫誘導(dǎo)方法時(shí),盡可能考慮對(duì)肝腎功能影響較小的藥物。我們術(shù)前第 1天、手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第 13天分別給予賽尼派 50mg、25 mg、50 mg,可有效地飽和白細(xì)胞介素-2的受體[6],這樣可以避免過早使用環(huán)孢素 A等對(duì)肝腎的毒性作用。本組術(shù)后 4個(gè)月后環(huán)孢素 A 100mg,2/d,驍悉 1500 mg/d或硫唑嘌呤 50mg,2/d,經(jīng)常動(dòng)態(tài)觀察血藥濃度作為藥物調(diào)整的依據(jù)。類固醇盡可能于心臟移植后 6個(gè)月內(nèi)撤離[7]。

3.4 提高術(shù)后長(zhǎng)期生存率的幾個(gè)因素 心臟移植術(shù)后早期病死率主要是由于外科技術(shù)不當(dāng)、肺動(dòng)脈高壓或供心保護(hù)不良,如出血和急性右心衰竭等。隨后幾個(gè)月感染和排斥是主要死亡原因,半年之后感染和排斥的危險(xiǎn)性降低,遠(yuǎn)期影響心臟移植療效的并發(fā)癥是心臟移植體血管病和惡性腫瘤。遠(yuǎn)期特別要注意防止高膽固醇血癥,有研究表明高膽固醇血癥發(fā)生和進(jìn)展與免疫抑制治療藥物有關(guān)[8],控制血脂升高也是預(yù)防移植心臟冠狀動(dòng)脈病變的重要措施。

[1]Tjang YS,Blanz U,Hornik L,et al.Heart transplantation in children：clinical outcomes in a single center[J].Ann Thorc Surg,2007,84(5)：1640-1644.

[2]Boucek MM,Edwards LB,Keck BM,et al.Registry of the international society for heart and lung transplantation：eighth officialpediatric report— 2005[J].Heart Lung Transplant,2005,24(3)：968-982.

[3]Minami K,Tenderich G,Breymann T,et al.Long-term results after orthotopic heart transplantation in pediatric patients with dilated cardiomyopathy and congenital heart disease：influence of heightand weight-mismatching on early mortality[J].Cardiovasc Eng,1998,3(1)：144-148.

[4]Aziz T,Burgess M,Khafagy R,et al.Bicaval and standard techniques in orthotopic heart transplntation medium-term experience in cardiac performance and survival[J].Thorac Cardiovasc Surg,1999,118(1)：115-122.

[5]Traversi E,Pozzoli M,Grande A,et al.The bicaval anastomos is technique for orthotopic heart transplantation yields better atrial function than the standard technique an echocardiographic automatic boundary detetion study[J].Heart Lung Transplant,1998,17(4)：1065-1074.

[6]Koch M,Niemeyer G,Patel I,et al.Pharmacokineties,pharmacodynam ia and immunodynamies of daclizumab in atwo-dolse regimen in liver transplantation[J].Transplantation,2002,73(5)：1640-1646.

[7]Grespo-Leiro MG,Paniagua MJ,Franco R,et al.Late steroid withdrawal after heart transplantation and incidence of acute rejection[J].Transplant Proceed,2007,39(7)：2372-2374.

[8]Moro J,Almenar L,Martinez-Dolz L,etal.Ezetimibe in heart transplantation：initial experience[J].Transplant Proceed,2007,39(7)：2389-2392.